miércoles, 20 de abril de 2011


Mucosectomía de lesión polipoidea rectal sesil de gran tamaño con extension lateral superficial (Lesión mixta: Pólipo sesil tipo I + lesión no polipoidea ligeramente elevada tipo 0-IIa con extensión lateral superficial granular; G-LST). Clasificación de París-Japón

Posted by Francisco Gallego on 19:38 | No comments


Las lesiones polipoideas sesiles y planas (especialmente las que presentan extensión superficial) del colon son cada vez mas frecuentes en la práctica clínica. En los últimos años, con el desarrollo de las técnicas de mucosectomía (EMR) y disección endoscópica submucosa (ESD) en menor grado, la mayor parte de estas lesiones son resecables endoscópicamente en su totalidad. En Occidente, la EMR está tomando un gran protagonismo en la extirpación de estas lesiones, siendo mucho mas lenta (por su dificultad y potenciales complicaciones graves) la aplicación de la ESD (practicamente limitada a los paises asiáticos como Corea, Japón y China). Por todo lo dicho, es muy importante que la mayor parte de los endoscopistas que realizen terapéutica avanzada conozca estas modalidades endoscópicas con la mayor profundidad posible.
Con respecto a la EMR de lesiones de colon, no existe estandarización en cuanto al material y sistemática a utilizar. No obstante, existen una serie de consejos básicos que hay que tener siempre en cuenta. Las primera pregunta que nos tenemos que hacer es: ¿es posible la resección completa de la lesión teniendo en cuenta la edad del paciente, la localización de la lesión, su tamaño y características morfológicas, la maniobrabilidad endoscópica existente, la experiencia propia del endoscopista y su equipo?. Otra cuestión importante es: ¿tenemos tiempo suficiente para resecar la lesión?. La duración de la técnica puede llegar en algunos casos a superar los 60 minutos. Generalmente las lesiones que ocupan > 50 % de la circunferencia del colon en cualquier localización (>30 % en el ciego) o que se extienden mas allá de 2 pliegues contiguos, son candidatas a tratamiento quirúrgico. No obstante, la decisión final quedará a criterio del endoscopista.
En la mayoría de los casos (excepto en el recto), es necesario el uso de la técnica de inyección submucosa de la lesión con aguja de esclerosis. Generalmente las lesiones < 1.5 cm pueden resecarse en bloque y las mayores con técnicas de piece-meal (a trozos). Entre las sustancias utilizadas, la mas común es el SSF al 0.9 % (duración de 2.5 min) mezclada o no con adrenalina 1/10000-40000 y/o azul de metileno (30 %). Normalmente en el colon derecho suele usarse SSF solo y en el recto (sobre todo por su mayor vascularización) y colon izquierdo la mezcla con adrenalina. Otras sustancias utilizadas son el S. glucosado al 50 % (duración de 5 min), mezclas de gligerol y SSF (al 40 %) y el ácido hialurónico (mucho mas caro, aunque con duraciones de hasta 22 min). Respecto al tipo de corriente utilizada, la mitad de los endoscopistas suelen usar solo coagulación y la otra mitad una mezcla de corte y coagulación. Ocasionalmente se aplica corte puro. En relación a las asas de polipectomía, las mas usadas son las multifilamentos estándar ovales de entre 2 y 3 cm de diámtro. En ocasiones las asas con aguja de anclaje en la punta y las de 10 mm pueden ser útiles en la captura de fragmentos difíciles de atrapar de la lesión.
Desde el punto de vista técnico, no está estandarizada la sistemática de inyección y resección en la técnica piece-meal, siendo muy variable en función de las características de la lesión y la experiencia del endoscopista. No obstante se recomienda: comenzar la inyección en la porción distal (al operador de la lesión) con la idea de hacer mas visible y segura la resección de esta parte del pólipo, continuar con la inyección de las porciones laterales atrapando parte de mucosa sana en la resección, valorar la inyección "justa" de la solución (la inyección exagerada puede hacer imposible el atrapamiento de parte de la lesión), la inyección puede ser de toda la lesión o por partes. Otro punto importante es valorar el riesgo de sangrado en la técnica y aplicar argón (APC) o hemoclips si se ve necesario. Finalmente, para considerar resecada la lesión es necesario que no queden restos de tejido adenomatoso (bordes y otras localizaciones), aplicando argón o usando forceps de gran capacidad si se apreciaran. Los restos de la polipectomía tiene que ser extraídos con cesta de Roth o trípodes. Es muy recomendable el marcaje con colorantes tipo SPOT en los márgenes de la lesión, para los posteriores controles endoscópicos o una eventual indicación quirúrgica (IQ). Los posteriores controles endoscópicos dependen de la seguridad de la EMR en cuanto a resección completa de la lesión y el resultado de la histología. En este sentido, si ningún fragmento extirpado presenta invasión > 1/3 de la submucosa (Sm1) según la calsificación de Haggitt (niveles 0, 1), se puede considerar la curación endoscópica. En caso de ser un Sm2 o 3, es necesaria la IQ. Si ha habido dudas de la resección completa se requiere un control endoscópico en 2-6 meses. Si la escara es limpia y no hay displasia en las biopsias, se establecerá un control endoscópico a los 12 meses y posteriormente estándar según el riesgo del paciente (2-5 años).
Se adjunta el caso de una EMR de una lesión rectal de gran tamaño (4 cm) que ocupa el 40 % de la luz del recto, con morfología mixta según la clasificación de París-Japón (Porción central polipoidea sesil tipo I con + porción lateral con extensión supeficial de morfologia granular no polipoidea, ligeramente sobreelevada, 0-IIa, G-LST).

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