lunes, 3 de noviembre de 2014

Neoplasia precoz (3 cm) en sigma con morfología 0-Isp: polipectomía

Posted by Francisco Gallego on 20:46 | No comments





CASO CLÍNICO:

Paciente varón de 68 años de edad con antecedentes de EPOC e HBP que presenta astenia importante y anemia ferropénica de dos meses de evolución. Se practica una colonoscopia donde se aprecia una lesión de unos 3 cm catalogada como de tipo sesil (tipo 0-Is) a unos 30 cm de ano (sigma) y una estenosis de aspecto neoplásico en colon ascendente (las biopsias demostraron que era un adenocarcinoma). Consultado el caso con la unidad de endoscopias y cirugía, se decide intentar la extirpación endoscópica de la lesión en sigma, para realizar posteriormente una hemicolectomía derecha (laparoscópica) si el pólipo era resecado de forma curativa con polipectomía endoscópica.
A la semana se realiza una nueva colonoscopia para intentar resecar la lesión del sigma. Se coloca un capuchón plástico recto a un colonsocopio Fujinon EC-590-ZWL (HD-FICE-MO), aplicando el filtro FICE-4. Tras una revisión exhaustiva de la lesión (situada a unos 30 cm de ano), se considera que realmente pertenece a la morfología tipo 0-Isp de la clasificación de París (semipediculada), de unos 3-3.5 cm de diámetro mayor y que ocupa la mayor parte de la luz del sigma. Este último dato hace muy difícil con el capuchón maniobrar el endoscopio. No obstante, se decide aplicar la técnica de reducción volumétrica del pólipo con adrenalina 1/20000 en los cuatro cuadrantes de la cabeza (técnica EVR), y una vez localizada la base, inyectar a dicho nivel nuestra solución específica de elevación submucosa elaborada por el servicio de Farmacia (mezcla de glicerol al 10 % + ácido hialurónico al 1% + fructosa 5 % + adrenalina 1/50000 + azul de metileno). Con dificultad se atrapa la lesión hasta su base con asa de polipectomía oval de 30 mm y se consigue resecar en su práctica totalidad. Se recupera el pólipo para estudio histológico, y se revisa la escara eliminando con un asa oval de 13 mm todos los restos de tejido adenomatoso (se recuperan con cesta de Roth para estudio AP). Finalmente se cierra dicha escara con 3 hemoclips. Estamos pendientes de los resultados de la histología para llevar a cabo la actitud final decidida en este paciente (hemicolectomía derecha).

COMENTARIOS:

Tras mas de 4 años de experiencia con la técnica de mucosectomia en colon, cada vez resulta mas evidente realizar una valoración exhaustiva del paciente (edad, comorbilidades, toma de antiagregantes y/o anticoagulantes, antecedentes personales y familiares de neoplasia y pólipos colorrectales) y de la lesión. En este último aspecto, hay que tener en cuenta factores como son la localización de la lesión, la morfología (aplicando la clasificación de París-Japón), la maniobrabilidad con el colonoscopio en ese tramo, la experiencia del endoscopista y el material utilizado. En este caso la lesión fue catalogada en la primera endoscopia como sesil (0-Is) de unos 3-3.5 cm de diámetro mayor, en sigma (a 30 cm de ano). A la hora de la polipectomía, se decidió colocar un capuchón por la morfología descrita, pero fue realmente dificultoso manejarse en el sigma con dicha lesión ya que este tramo del colon es móvil, con tendencia a la espasticidad (y por lo tanto a reducir su luz) y ser del tipo 0-Isp. No obstante, se pudo extirpar por completo en 3 fragmentos y recuperarla para estudio histológico.
Desde un punto de vista práctico, hemos aprendido lo importante que es clasificar la lesión desde el punto de vista morfológico con la clasificación de París-Japón así como la localización de la lesión. Para las lesiones planas o ligeramente sobrelevadas (tipo 0-IIa), los capuchones son muy útiles, sobre todo a partir del ángulo esplénico ya que permiten atrapar con el asa fragmentos que de otra forma son imposibles. Sin embargo, para lesiones pediculadas (0-Ip), sesiles de base estrecha (0-Is) o semipediculadas (0-Isp), sobre todo si están en el colon izquierdo (excepto el recto -donde todo es siempre mas sencillo-), es mejor no colocarlos ya que la luz del colon es mas pequeña y dificultan mucho la maniobrabilidad. Para estas lesiones, las técnicas combinadas de reducción volumétrica con adrenalina (EVR), los endoloops, esclerosis del pedículo, son de gran ayuda en la extirpación.






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sábado, 1 de noviembre de 2014

Esfinterotomía de aguja: una serie de casos. Estandarizando la técnica

Posted by Francisco Gallego on 21:19 | No comments





COMENTARIOS:
La esfinterotomía de aguja es, sin duda, una técnica necesaria en aquellas unidades que realizan CPRE, para el acceso biliar cuando fallan los métodos estándar de canulación. No obstante, no está exenta de complicaciones, en ocasiones graves o incluso fatales (la mas común sigue siendo la pancreatitis, pero no hay que olvidar la hemorragia, la perforación duodenal y el fracaso de la canulación biliar). Es muy importante hacerla teniendo en cuenta todos los factores asociados a la CPRE (indicación, edad del paciente, experiencia del endoscopista, etc). 
En nuestra unidad, después de 10 años de experiencia en CPRE, hemos alcanzado un nivel de competencia que se puede considerar alto (solemos hacerla en el 5-7 % de todas las CPRE, la tasa de canulación en el primer intento es > 75 % y asciende > 90 % en un segundo intento. La causa principal de fracaso en el primer intento es la hemorragia transitoria que hace difícil visualizar las estructuras. Una estrategia que nos puede ayudar a evitar el sangrado es realizar el prcorte "capa a capa", sin profundizar desde el inicio y no ascender demasiado en el corte. Las complicaciones son las mismas que en la canulación estándar). En nuestro protocolo de actuación, tras 10-15 min de intento de canulación estándar, si el esfinterotomo entra en el infundíbulo (ETP-1) o Wirsung (ETP-2) realizamos una esfinterotomía transpancreática que generalmente consigue la canulación. Si la ETP no es posible y la morfología papilar lo permite (la mayoría), se intenta la canulación con esfinterotomo de aguja.
La esfinteromía de aguja tiene variantes según el contexto clínico y endoscópico. En un gran porcentaje de casos se realiza el corte por encima del orificio papilar (fistulotomía), ya que de esta forma se obvia el traumatismo térmico sobre el conducto pancreático (casos 1, 4, 5 y 6). En otros casos la esfinterotomía se realiza desde el propio orificio (precorte de aguja clásico), normalmente sobre una prótesis pancreática (patología biliar benigna) o no (patología biliar maligna), como se expone en el caso 3.








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lunes, 22 de septiembre de 2014

Desgarro de Mallory-Weiss

Posted by Francisco Gallego on 20:19 | No comments


CASO CLÍNICO:
Paciente varón de 26 años de edad, sin antecedentes de interés, aunque consumidor de aspirina y AINEs por cefaleas frecuentes. Consumidor de alcohol moderado (30 gr de etanol/día). Acude por cuadro sincopal junto a nauseas y vómitos de sangre roja (no antecedente de abuso importante de alcohol). En la gastroscopia de urgencias se aprecia un desgarro por debajo de la unión gastroesofágica de unos 5 mm, con un coágulo rojo estable sin sangrado activo, junto a una pequeña hernia hiatal.

COMENTARIOS:
El síndrome de Mallory-Weiss es una causa frecuente de HDA (5-10 % de los casos). De forma típica se produce en bebedores de alcohol tras una sobreingesta etílica por el esfuerzo asociado a los vómitos. La mucosa en la zona de la unión GE se lacera mediante el mecanismo exagerado del vómito. No obstante, tambien puede ocurrir en personas sanas sin sobreingesta etílica como son pacientes jóvenes con cuadros de hipermesis importante por otras causas (embarazadas, gastroenteritis aguda, etc..). En algunos casos se asocia a una hernia hiatal y toma de aspirina/AINEs. Normalmente son cuadros leves autolimitados que curan espontáneamente.  En algunos casos de desgarros graves con sangrado activo se recomienda el tratamiento endoscópico con esclerosis +/- hemoclips y aplicación de un método térmico (argón o sonda bipolar). Excepcionalmente requiere tratamiento quirúrgico.

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viernes, 5 de septiembre de 2014

Esofagitis por VHS y gastritis por CMV en paciente VIH +

Posted by Francisco Gallego on 20:44 | No comments




CASO CLÍNICO:
Paciente varón de 43 años de edad de raza negra (natural de Ghana) que ingresa en nuestro centro (M. Interna) por cuadro constitucional junto a odinofagia y disfagia de 2 semanas de duración. Entre los diferentes estudios realizados destacaba una analítica con un estudio de subpoblaciones leucocitarias: CD4 130 cel/mm3 (12.4 %), CD4/CD8: 0.18; serología positiva para el VIH tipo 1, con una carga viral de 1.330.000 cop/ml. En la gastroscopia inicial se apreció una intensa esofagitis (erosiones con exudado y úlceras con morfología geográfica de pequeño tamaño) con extensión difusa. Se tomaron biopsias. A nivel gástrico se apreciaron lesiones similares a nivel subcardial, y en el antro-píloro una ulceración extensa y mas profunda (> 2 cm) que estenosaba ligeramente el paso al duodeno (biopsias). En el estudio histológico de las biopsias esofágicas se encontraron cambios celulares endoteliales de tipo citopático con inclusiones nucleares compatibles con infección por VHS (la PCR del tejido fue + para dicho virus). En las biopsias de la úlcera gástrica los cambios fueron similares pero las inclusiones se extendían al citoplasma y eran de tipo basófilo. Además la PCR del tejido fue + para CMV. Con dicho diagnóstico se inició tratamiento con aciclovir y ganciclovir iv con franca mejoría, aunque a los dos semanas persistía la disfagia de localización alta a sólidos sobre todo. Se realizó una nueva endoscopia que evidenció una estenosis puntiforme en la unión faringoesofágica. Se practicó una dilatación con balón a 8-10 mm con mejoría de la disfagia. El resto del tramo digestivo superior se estudió con un gastrocopio de fino calibre (ultraslim Fujifilm EG-530NW, de 5.9 mm), apreciándose una curación completa de las lesiones esofágicas, pero persistiendo una gran ulceración antropilórica con menores signos inflamatorios que estenosaba ligeramente el paso a bulbo duodenal, aunque el endoscopio pasaba con gran facilidad. 
Con el diagnóstico de infección por VIH-1, estadio CD-3/SIDA, con severa inmunosupresión junto a esofagitis por VHS y gastritis por CMV, se instauró tratamiento TARGA, junto a valganciclovir así como sesiones periódicas de dilataciones endoscópicas.

COMENTARIOS:
Dentro de las esofagitis infecciosas, los agentes generalmente implicados son la Cándida Albicans, el VHS-I y el CMV. Las esofagitis infecciosas suelen asociarse a una enfermedad o a un factor predisponente. Para el caso de la esofagitis candidiásica, el uso de antibióticos y corticoides, el tratamiento antisecretor prolongado e intenso y los estados de hipoclorhidria, el alcoholismo y la malnutrición, la edad avanzada, la RT del cuello y la acalasia predisponen a la infección. También se asocia al SIDA y la inmunosupresión por los trasplantes. La infección por VHS puede darse en pacientes inmunocompetentes, pero generalmente aparece en pacientes inmunusuprimidos (trasplantados, SIDA, neoplasias, toma de corticoides, RT/QT). La infección por CMV es excepcional en pacientes inmunocompetentes y se asocian fundamentalmente a trasplantados e infectados por VIH en estados de inmunodeficiencia (niveles bajos de CD4).
El diagnóstico de la esofagitis y gastritis por VHS y CMV se realiza mediante la endoscopia y la toma de biopsias. En la infección por VHS, las lesiones típicas son úlceras superficiales y de pequeño tamaño (< 1 cm) y con morfología en volcan. En casos graves la esofagitis puede ser difusa. En las biopsias de los márgenes de las úlceras se aprecian células multinucleadas con inclusiones citoplásmicas, así como positividad por PCR para el ADN viral. En la esofagitis por CMV las lesiones son variables, pudiendo aparecer úlceras múltiples, gigantes o una esofagitis difusa que simula a la provocada por cáusticos. Las biopsias deben tomarse del fondo de las úlceras ya que la infección afecta a células endoteliales que presentan inclusiones nucleares o citoplásmicas de tipo basófilo.
La esofagitis por VHS deben ser tratadas siempre en pacientes inmunosuprimidos. Los fármacos de elección son el aciclovir y ganciclovir. Famciclovir y valaciclovir son alternativas a los anteriores. En casos de resistencia se debe usar foscarnet iv. Las esofagitis por CMV en pacientes con SIDA se deben tratar con ganciclovir iv, junto a la terapia TARGA para el VIH. En casos de resistencias el fármaco de elección también es el foscarnet iv.







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sábado, 23 de agosto de 2014

Cuerpo extraño esofágico enclavado (hueso de pollo): extracción endoscópica

Posted by Francisco Gallego on 21:07 | No comments



Se presenta el caso de un cuerpo extraño esofágico orgánico (hueso de pollo) enclavado en el esófago medio. La extracción se realiza bajo anestesia general con intubación orotraqueal (ITO) con pinza de dientes de ratón con éxito. La penetración de la pared esofágica queda manifiesta en el vídeo y las fotografías, descartándose la perforación. 



Se expone un vídeo explicativo del manejo de los cuerpos extraños ingeridos de la  revista "Video Journal and Encyclopedia of GI Endoscopy" de gran calidad didáctica.

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jueves, 31 de julio de 2014

Angiodisplasias duodeno-yeyunales: tratamiento con sonda de coagulación bipolar (Gold-Probe)

Posted by Francisco Gallego on 18:57 | No comments



CASO CLÍNICO:
Se presenta el caso de un varón de 74 años con múltiples patologías (ERC, EPOC severo, claudicación intermitente, DM tipo II..) en tratamiento con varios fármacos (entre ellos clopidogrel), que acude a urgencias por melenas e hipotensión. Previamente se le habían realizado varias colonoscopias con el hallazgo de angiodisplasias en ciego que fueron tratados con argón. Al realizar la gastroscopia urgente, se aprecian algunas angiodisplasias puntiformes en duodeno distal con reflujo de sangre roja de tramos mas distales. Se decide realizar una enteroscopia por pulsión con colonoscopio para valorar lesiones similares en las primeras asas yeyunales, encontrándose varias angiodisplasias a dicho nivel. Dado que la fuente electroquirúrgica no disponía de gas argón, decidimos usar la sonda bipolar Gold-Probe de Boston-Scientific con éxito.

COMENTARIOS:
Aunque no la usamos mucho, soy un enamorado de la sonda de coagulación bipolar Gold-Probe. Las razones son varias: su uso es sencillo, es muy segura (el riesgo de perforación es menor que la del argón, puede usarse en todas las localizaciones del tubo digestivo, existe un modelo que lleva incorporada una aguja y que permite con un solo instrumento el uso combinado del método de inyección + térmico).

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jueves, 17 de julio de 2014

Canulación de papila intradiverticular (Tipo A) + pliegue: paciencia, no insuflar demasiado, aspirar y traccionar desde el vértice inferior

Posted by Francisco Gallego on 19:28 | No comments


Se presenta el caso de un paciente de 76 años con cole-coledocolitiasis al que se le practica una CPRE. Cuando nos situamos en el área papilar, la ampolla de Vater no se visualiza. Hay un pliegue por encima de la teórica área papilar (2ª porción duodenal) que a modo de faldón, junto con un pequeño divertículo tipo A de pequeño tamaño, ocultan la papila ("papila oscura"), En estos casos, lo normal es ponerse nervioso y comenzar a insuflar aire e introducir-sacar el endoscopio. Lo asonsejable es precisamente hacer lo contrario: insuflar lo menos posible (de hecho es mucho mejor aspirar), tener paciencia y traccionar del vértice inferior del área donde suponemos se encuentra la papila. De esta forma se consigue en muchos casos exponerla y conseguir la canulación.

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Mucosectomía de lesión neoplásica precoz 0-IIa; LST-G en ciego: importancia de un CAP

Posted by Francisco Gallego on 18:42 | No comments



Se presenta este caso para demostrar la utilidad de un CAP en la mucosectomía de lesiones planas o ligeramente elevadas en determinadas localizaciones del colon como suele ser el colon derecho y especialmente el ciego. En este paciente con una lesión neoplásica precoz de unos 2 cm en el polo cecal con morfología IIa y extensión lateral granular (LST-G), inicialmente (por las prisas de agenda) se intentó la mucosectomía sin el uso del capuchón. Aunque en la inyección submucosa usamos nuestra nueva formulación  a base de glicerol, fructosa, ácido hialurónico, adrenalina y azul de metileno (agradezco desde el blog a Pedro Acosta, responsable de la unidad de Farmacia de nuestro centro la preparación de esta solución) que de forma clara, mantiene el habón mucho mas tiempo que el SSF al 0.9 %, se llega a un punto donde no podemos atrapar los fragmentos centrales de la lesión. Decidí entonces extraer el endoscopio y colocarle un capuchón. Esto fue crucial para poder resecar por completo la lesión. Mi conclusión por lo tanto es  muy clara: siempre que se pueda, hay que usa un capuchón para la mucosectomía de lesiones precoces neoplásicas del colon, especialmente si están localizadas en el colon derecho, son lesiones planas o hay retracciones cicatriciales por intentos fallidos previos de resección mucosa.

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lunes, 14 de julio de 2014

Divertículo de Zenker: Diverticulotomía endoscópica con Ligasure (V. Pons)

Posted by Francisco Gallego on 21:09 | No comments




CASO CLÍNICO:
Paciente varón de 68 años de edad con antecedentes de EPOC severo que acude a nuestra consulta por clínica de disfagia alta junto a regurgitación de alimentos no digeridos, tos crónica y episodios de broncoapsiración con infecciones respiratorias asociadas. Se realiza una gastroscopia que evidencia un divertículo hipofaríngeo con fondo de saco de unos 2-3 cm. Se confirma el diagnóstico de divertículo de Zenger mediante seriada EGD. Se le plantea al paciente la realización de una diverticulotomía endoscópica que acepta. La técnica se realiza según el protocolo del Dr. Pons Beltán (Hospital La Fe de Valencia) con diverticuloscopio (Cook) y Ligasure LS1500 con anestesia general e ITO cursando sin complicaciones inmediatas. A las 8 horas del procedimiento el paciente desarrolla odinofagia y enfisema laterocervical izquierdo y medistínico que evoluciona satisfactoriamente con tratamiento conservador en 72 horas (dieta progresiva y antibióticos iv). Al mes del procedimiento, el paciente ha mejorado considerablemente de la disfagia.

COMENTARIOS:
El diverticulo de Zenker sintomático es una patología infrecuente (0.01-0.11 % de la población) que suele afectar a pacientes varones > 60 años. Clásicamente el tratamiento realizado ha sido la diverticulectomía quirúrgica. En los últimos años se ha llevado a cabo procedimientos menos invasivos por parte de ORL con diverticuloscopios rígidos y sección del músculo cricofaríngeo. En los últimos 10-15 años se está estandarizando el tratamiento endoscópico con o sin diverticuloscopio. El uso del diverticuloscopio flexible hace mas segura la exposición del tabique (posición mas estable) y la profundidad del corte. Las dos técnicas mas usadas para la sección del tabique son el uso de esfinterotomos de aguja o bisturís de disección submucosa o el sellado-sección mediante Ligasure. Ambas técnicas han demostrado una alta tasa de eficacia y ausencia de complicaciones graves. En cualquier caso la morbilidad es mucho menor que con la cirugía, con recuperación mas temprana del paciente. Si recidiva la disfagia, se puede repetir el procedimiento.
Agradezco al Dr. Pons el haber acudido a nuestro centro para realizar la técnica y poder incorporarla a nuestro centro. Se adjunta su protocolo modificado con fotos e imágenes del caso realizado en nuestro centro. De las misma forma se expone la referencia de los resultados del tratamiento con diverticuloscopio con esfinterotomo de aguja del grupo de Déviere. Y como no, el vídeo del procedimiento.



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martes, 20 de mayo de 2014

Lesión 0-IIa en colon tranverso: mucosectomía con CAP (EMR-C) tras intento fallido previo

Posted by Francisco Gallego on 20:57 | No comments



Se presenta el caso de un paciente de 83 años de edad con una lesión de 1.5 cm superficial tipo 0-IIa de París, con intento fallido de mucosectomía simple previa un mes antes (imposibilidad de extirpar por completo la lesión mediante técnica piecemeal por no poder atraparla por completo con el asa de polipectomía). 
Se consideró una nueva mucosectomía con capuchón (EMR-C). Como consecuencia del fallo anterior, quedo una retracción cicatricial en la base que imposibilitaba la elevación completa de la lesión con SSF al 0.9 %. No obstante, con la ayuda del CAP, un asa de pequeño tamaño y la aplicación de argón se consiguió removerla por completo. La histología fue compatible con adenoma con displasia moderada y focos de displasia grave aislados. La colonoscopia de control con cromoendoscopia, a los 3 meses, no presentó datos macroscópicos de recidiva y la histología fue negativa para displasia.

COMENTARIOS:
Existen circunstancias en la mucosectomía del colon que hacen muy difícil la extirpación de lesiones planas. Un mal acceso o posicionamiento al lugar donde se encuentra la lesión (acceso al colon derecho sin rectificación, lesiones en sigma), mala elevación de la lesión, etc, pueden hacer imposible atrapar con el asa de polipectomía todos los fragmentos de la neoplasia. Esto tiene 2 consecuencias negativas: fallo en la extirpación y la dificultad en la resección posterior por las retracciones cicatriciales que suelen quedar en la base. Por todo esto se recomienda usar siempre que vayamos a realizar una mucosectomía en colon derecho, sigma o cualquier lugar donde el posicionamiento o elevación de la lesión sean difíciles el uso de capuchones que facilitan mucho el atrapamiento de los frgmentos y resecar por completo la lesión.










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