viernes, 5 de septiembre de 2014

Esofagitis por VHS y gastritis por CMV en paciente VIH +

Posted by Francisco Gallego on 20:44 | No comments




CASO CLÍNICO:
Paciente varón de 43 años de edad de raza negra (natural de Ghana) que ingresa en nuestro centro (M. Interna) por cuadro constitucional junto a odinofagia y disfagia de 2 semanas de duración. Entre los diferentes estudios realizados destacaba una analítica con un estudio de subpoblaciones leucocitarias: CD4 130 cel/mm3 (12.4 %), CD4/CD8: 0.18; serología positiva para el VIH tipo 1, con una carga viral de 1.330.000 cop/ml. En la gastroscopia inicial se apreció una intensa esofagitis (erosiones con exudado y úlceras con morfología geográfica de pequeño tamaño) con extensión difusa. Se tomaron biopsias. A nivel gástrico se apreciaron lesiones similares a nivel subcardial, y en el antro-píloro una ulceración extensa y mas profunda (> 2 cm) que estenosaba ligeramente el paso al duodeno (biopsias). En el estudio histológico de las biopsias esofágicas se encontraron cambios celulares endoteliales de tipo citopático con inclusiones nucleares compatibles con infección por VHS (la PCR del tejido fue + para dicho virus). En las biopsias de la úlcera gástrica los cambios fueron similares pero las inclusiones se extendían al citoplasma y eran de tipo basófilo. Además la PCR del tejido fue + para CMV. Con dicho diagnóstico se inició tratamiento con aciclovir y ganciclovir iv con franca mejoría, aunque a los dos semanas persistía la disfagia de localización alta a sólidos sobre todo. Se realizó una nueva endoscopia que evidenció una estenosis puntiforme en la unión faringoesofágica. Se practicó una dilatación con balón a 8-10 mm con mejoría de la disfagia. El resto del tramo digestivo superior se estudió con un gastrocopio de fino calibre (ultraslim Fujifilm EG-530NW, de 5.9 mm), apreciándose una curación completa de las lesiones esofágicas, pero persistiendo una gran ulceración antropilórica con menores signos inflamatorios que estenosaba ligeramente el paso a bulbo duodenal, aunque el endoscopio pasaba con gran facilidad. 
Con el diagnóstico de infección por VIH-1, estadio CD-3/SIDA, con severa inmunosupresión junto a esofagitis por VHS y gastritis por CMV, se instauró tratamiento TARGA, junto a valganciclovir así como sesiones periódicas de dilataciones endoscópicas.

COMENTARIOS:
Dentro de las esofagitis infecciosas, los agentes generalmente implicados son la Cándida Albicans, el VHS-I y el CMV. Las esofagitis infecciosas suelen asociarse a una enfermedad o a un factor predisponente. Para el caso de la esofagitis candidiásica, el uso de antibióticos y corticoides, el tratamiento antisecretor prolongado e intenso y los estados de hipoclorhidria, el alcoholismo y la malnutrición, la edad avanzada, la RT del cuello y la acalasia predisponen a la infección. También se asocia al SIDA y la inmunosupresión por los trasplantes. La infección por VHS puede darse en pacientes inmunocompetentes, pero generalmente aparece en pacientes inmunusuprimidos (trasplantados, SIDA, neoplasias, toma de corticoides, RT/QT). La infección por CMV es excepcional en pacientes inmunocompetentes y se asocian fundamentalmente a trasplantados e infectados por VIH en estados de inmunodeficiencia (niveles bajos de CD4).
El diagnóstico de la esofagitis y gastritis por VHS y CMV se realiza mediante la endoscopia y la toma de biopsias. En la infección por VHS, las lesiones típicas son úlceras superficiales y de pequeño tamaño (< 1 cm) y con morfología en volcan. En casos graves la esofagitis puede ser difusa. En las biopsias de los márgenes de las úlceras se aprecian células multinucleadas con inclusiones citoplásmicas, así como positividad por PCR para el ADN viral. En la esofagitis por CMV las lesiones son variables, pudiendo aparecer úlceras múltiples, gigantes o una esofagitis difusa que simula a la provocada por cáusticos. Las biopsias deben tomarse del fondo de las úlceras ya que la infección afecta a células endoteliales que presentan inclusiones nucleares o citoplásmicas de tipo basófilo.
La esofagitis por VHS deben ser tratadas siempre en pacientes inmunosuprimidos. Los fármacos de elección son el aciclovir y ganciclovir. Famciclovir y valaciclovir son alternativas a los anteriores. En casos de resistencia se debe usar foscarnet iv. Las esofagitis por CMV en pacientes con SIDA se deben tratar con ganciclovir iv, junto a la terapia TARGA para el VIH. En casos de resistencias el fármaco de elección también es el foscarnet iv.







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sábado, 23 de agosto de 2014

Cuerpo extraño esofágico enclavado (hueso de pollo): extracción endoscópica

Posted by Francisco Gallego on 21:07 | No comments



Se presenta el caso de un cuerpo extraño esofágico orgánico (hueso de pollo) enclavado en el esófago medio. La extracción se realiza bajo anestesia general con intubación orotraqueal (ITO) con pinza de dientes de ratón con éxito. La penetración de la pared esofágica queda manifiesta en el vídeo y las fotografías, descartándose la perforación. 



Se expone un vídeo explicativo del manejo de los cuerpos extraños ingeridos de la  revista "Video Journal and Encyclopedia of GI Endoscopy" de gran calidad didáctica.

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jueves, 31 de julio de 2014

Angiodisplasias duodeno-yeyunales: tratamiento con sonda de coagulación bipolar (Gold-Probe)

Posted by Francisco Gallego on 18:57 | No comments



CASO CLÍNICO:
Se presenta el caso de un varón de 74 años con múltiples patologías (ERC, EPOC severo, claudicación intermitente, DM tipo II..) en tratamiento con varios fármacos (entre ellos clopidogrel), que acude a urgencias por melenas e hipotensión. Previamente se le habían realizado varias colonoscopias con el hallazgo de angiodisplasias en ciego que fueron tratados con argón. Al realizar la gastroscopia urgente, se aprecian algunas angiodisplasias puntiformes en duodeno distal con reflujo de sangre roja de tramos mas distales. Se decide realizar una enteroscopia por pulsión con colonoscopio para valorar lesiones similares en las primeras asas yeyunales, encontrándose varias angiodisplasias a dicho nivel. Dado que la fuente electroquirúrgica no disponía de gas argón, decidimos usar la sonda bipolar Gold-Probe de Boston-Scientific con éxito.

COMENTARIOS:
Aunque no la usamos mucho, soy un enamorado de la sonda de coagulación bipolar Gold-Probe. Las razones son varias: su uso es sencillo, es muy segura (el riesgo de perforación es menor que la del argón, puede usarse en todas las localizaciones del tubo digestivo, existe un modelo que lleva incorporada una aguja y que permite con un solo instrumento el uso combinado del método de inyección + térmico).

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jueves, 17 de julio de 2014

Canulación de papila intradiverticular (Tipo A) + pliegue: paciencia, no insuflar demasiado, aspirar y traccionar desde el vértice inferior

Posted by Francisco Gallego on 19:28 | No comments


Se presenta el caso de un paciente de 76 años con cole-coledocolitiasis al que se le practica una CPRE. Cuando nos situamos en el área papilar, la ampolla de Vater no se visualiza. Hay un pliegue por encima de la teórica área papilar (2ª porción duodenal) que a modo de faldón, junto con un pequeño divertículo tipo A de pequeño tamaño, ocultan la papila ("papila oscura"), En estos casos, lo normal es ponerse nervioso y comenzar a insuflar aire e introducir-sacar el endoscopio. Lo asonsejable es precisamente hacer lo contrario: insuflar lo menos posible (de hecho es mucho mejor aspirar), tener paciencia y traccionar del vértice inferior del área donde suponemos se encuentra la papila. De esta forma se consigue en muchos casos exponerla y conseguir la canulación.

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Mucosectomía de lesión neoplásica precoz 0-IIa; LST-G en ciego: importancia de un CAP

Posted by Francisco Gallego on 18:42 | No comments



Se presenta este caso para demostrar la utilidad de un CAP en la mucosectomía de lesiones planas o ligeramente elevadas en determinadas localizaciones del colon como suele ser el colon derecho y especialmente el ciego. En este paciente con una lesión neoplásica precoz de unos 2 cm en el polo cecal con morfología IIa y extensión lateral granular (LST-G), inicialmente (por las prisas de agenda) se intentó la mucosectomía sin el uso del capuchón. Aunque en la inyección submucosa usamos nuestra nueva formulación  a base de glicerol, fructosa, ácido hialurónico, adrenalina y azul de metileno (agradezco desde el blog a Pedro Acosta, responsable de la unidad de Farmacia de nuestro centro la preparación de esta solución) que de forma clara, mantiene el habón mucho mas tiempo que el SSF al 0.9 %, se llega a un punto donde no podemos atrapar los fragmentos centrales de la lesión. Decidí entonces extraer el endoscopio y colocarle un capuchón. Esto fue crucial para poder resecar por completo la lesión. Mi conclusión por lo tanto es  muy clara: siempre que se pueda, hay que usa un capuchón para la mucosectomía de lesiones precoces neoplásicas del colon, especialmente si están localizadas en el colon derecho, son lesiones planas o hay retracciones cicatriciales por intentos fallidos previos de resección mucosa.

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lunes, 14 de julio de 2014

Divertículo de Zenker: Diverticulotomía endoscópica con Ligasure (V. Pons)

Posted by Francisco Gallego on 21:09 | No comments




CASO CLÍNICO:
Paciente varón de 68 años de edad con antecedentes de EPOC severo que acude a nuestra consulta por clínica de disfagia alta junto a regurgitación de alimentos no digeridos, tos crónica y episodios de broncoapsiración con infecciones respiratorias asociadas. Se realiza una gastroscopia que evidencia un divertículo hipofaríngeo con fondo de saco de unos 2-3 cm. Se confirma el diagnóstico de divertículo de Zenger mediante seriada EGD. Se le plantea al paciente la realización de una diverticulotomía endoscópica que acepta. La técnica se realiza según el protocolo del Dr. Pons Beltán (Hospital La Fe de Valencia) con diverticuloscopio (Cook) y Ligasure LS1500 con anestesia general e ITO cursando sin complicaciones inmediatas. A las 8 horas del procedimiento el paciente desarrolla odinofagia y enfisema laterocervical izquierdo y medistínico que evoluciona satisfactoriamente con tratamiento conservador en 72 horas (dieta progresiva y antibióticos iv). Al mes del procedimiento, el paciente ha mejorado considerablemente de la disfagia.

COMENTARIOS:
El diverticulo de Zenker sintomático es una patología infrecuente (0.01-0.11 % de la población) que suele afectar a pacientes varones > 60 años. Clásicamente el tratamiento realizado ha sido la diverticulectomía quirúrgica. En los últimos años se ha llevado a cabo procedimientos menos invasivos por parte de ORL con diverticuloscopios rígidos y sección del músculo cricofaríngeo. En los últimos 10-15 años se está estandarizando el tratamiento endoscópico con o sin diverticuloscopio. El uso del diverticuloscopio flexible hace mas segura la exposición del tabique (posición mas estable) y la profundidad del corte. Las dos técnicas mas usadas para la sección del tabique son el uso de esfinterotomos de aguja o bisturís de disección submucosa o el sellado-sección mediante Ligasure. Ambas técnicas han demostrado una alta tasa de eficacia y ausencia de complicaciones graves. En cualquier caso la morbilidad es mucho menor que con la cirugía, con recuperación mas temprana del paciente. Si recidiva la disfagia, se puede repetir el procedimiento.
Agradezco al Dr. Pons el haber acudido a nuestro centro para realizar la técnica y poder incorporarla a nuestro centro. Se adjunta su protocolo modificado con fotos e imágenes del caso realizado en nuestro centro. De las misma forma se expone la referencia de los resultados del tratamiento con diverticuloscopio con esfinterotomo de aguja del grupo de Déviere. Y como no, el vídeo del procedimiento.



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martes, 20 de mayo de 2014

Lesión 0-IIa en colon tranverso: mucosectomía con CAP (EMR-C) tras intento fallido previo

Posted by Francisco Gallego on 20:57 | No comments



Se presenta el caso de un paciente de 83 años de edad con una lesión de 1.5 cm superficial tipo 0-IIa de París, con intento fallido de mucosectomía simple previa un mes antes (imposibilidad de extirpar por completo la lesión mediante técnica piecemeal por no poder atraparla por completo con el asa de polipectomía). 
Se consideró una nueva mucosectomía con capuchón (EMR-C). Como consecuencia del fallo anterior, quedo una retracción cicatricial en la base que imposibilitaba la elevación completa de la lesión con SSF al 0.9 %. No obstante, con la ayuda del CAP, un asa de pequeño tamaño y la aplicación de argón se consiguió removerla por completo. La histología fue compatible con adenoma con displasia moderada y focos de displasia grave aislados. La colonoscopia de control con cromoendoscopia, a los 3 meses, no presentó datos macroscópicos de recidiva y la histología fue negativa para displasia.

COMENTARIOS:
Existen circunstancias en la mucosectomía del colon que hacen muy difícil la extirpación de lesiones planas. Un mal acceso o posicionamiento al lugar donde se encuentra la lesión (acceso al colon derecho sin rectificación, lesiones en sigma), mala elevación de la lesión, etc, pueden hacer imposible atrapar con el asa de polipectomía todos los fragmentos de la neoplasia. Esto tiene 2 consecuencias negativas: fallo en la extirpación y la dificultad en la resección posterior por las retracciones cicatriciales que suelen quedar en la base. Por todo esto se recomienda usar siempre que vayamos a realizar una mucosectomía en colon derecho, sigma o cualquier lugar donde el posicionamiento o elevación de la lesión sean difíciles el uso de capuchones que facilitan mucho el atrapamiento de los frgmentos y resecar por completo la lesión.










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miércoles, 14 de mayo de 2014

GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA (PEG)

Posted by Francisco Gallego on 20:34 | No comments

Una revisión escueta pero práctica de la técnica de la gastrostomía percutánea endoscópica (PEG).



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sábado, 10 de mayo de 2014

Punción por ecoendoscopia de adenopatía mediastínica (aguja 19 G)

Posted by Francisco Gallego on 20:53 | No comments




CASO CLÍNICO:
Paciente mujer de 64 años de edad con AP de Ca de mama tratado en 1993 (cirugía conservadora + vaciamiento ganglionar + QT/RT) en remisión clínica con posible neumonitis actínica 2ª, TBC pleural residual izquierda, bronquiectasias bilaterales con infección crónica por pseudomona aeruginosa multisensible (varios ingresos hospitalarios por este motivo), ductus persistente intervenido en 2004 con coronarias normales. En tratamiento habitual con digoxina, acenocumarol, furosemida, espironolactona, varios inhaladores, colistina oral...
En seguimiento por neumología de nuestro centro por el cuadro respiratorio descrito. En los últimos 4 meses presenta una discreta afectación del estado general con dolor pleurítico en hemitorax izquierdo, encontrando en las pruebas de imagen (TAC torácico), múltiples bronquiectasias en el LSD (lóbulo superior derecho) e izquierdo (LSI). A nivel apical izquierdo hay una dudosa masa con pequeñas cavitaciones en su interior que sugieren mas una lesión residual postRT infectada que una neoplasia. También se aprecian múltiples adenopatías en el espacio subcarinal y ventana aortopulmonar (algunas cercnas a los 2 cm). Ante esta situación, con el objeto de descartar una neoplasia pulmonar o recidiva del cáncer de mama (dudosa masa apical izquierda), a la paciente se le realizan múltiples pruebas (broncoscopia, varios TAC torácicos, dos PAAF por TAC de la masa apical izda, etc). En las TAC-PAAF no se observan estructuras neoplásicas (estroma fibroso e inflamatorio que engloba acinos atróficos, sin atipia, estrógenos-, TTF-1 y Q-19 +). Se comenta el caso con nuestra unidad con idea de puncionar alguna de las adenopatías vistas en el TAC. Se realiza la USE-PAAF con aguja de 19G en el espacio subcarinal de una adenopatía homogenea, hiperecogénica de unos 16 mm de diámetro mayor. El estudio histológico descarta la presencia de celularidad neoplásica (compatible con lifadentitis reactiva). De esta forma, razonablemente se descarta un cuadro neoplásico pulmonar primario vs recidiva metastásica pulmonar y ganglionar de cáncer de mama.

COMENTARIOS:
La ecoendoscopia es una herramienta de gran utilidad en el estudio del mediastino, fundamentalmente en el estadiaje TNM del cáncer de esófago, pulmonar y metástasis linfáticas de estos tumores así como de otras localizaciones. En el estudio de las adenopatías, los espacios donde se suelen asentar y que tienen una gran importancia clínica son el espacio subcarinal y la ventana aortopulmonar. En este caso se ha realizado una punción con aguja del 19G a una adenopatía de 16 mm en el espacio subcarinal con éxito que permitió descartar un origen neoplásico de las lesione sencontradas en las pruebas de imagen radiológicas.

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jueves, 8 de mayo de 2014

Estenosis esofágica de origen péptico distal refractaria a dilataciones múltiples: manejo con stent metálico completamente recubierto. Uso de gastroscopio ultraslim (A. Pérez y F. Gallego)

Posted by Francisco Gallego on 19:36 | No comments





CASO CLÍNICO:
Paciente mujer de 65 años de edad con antecedentes de SIDA (estadio C3 con Sarcoma de Kaposi bien controlado) y ERGE severa asociada a estenosis péptica corta de la unión gastroesofágica tratada con sesiones de dilatación con balón hidraúlico sin éxito (> 10 dilataciones). Se decide colocar una prótesis duarnte 4-6 semanas completamemte recubierta para el tratamiento de dicho problema con éxito. Para este objetivo se utiliza un gastroscopio ultrafino de Fujinon (EG-530NW) de 5.9 mm de diámetro distal y con un canal de trabajo de 2 mm que permite franquear la estenosis sin dificultad, medir la estenosis de forma adecuada y colocar un stent acorde a la longitud de ésta

COMENTARIOS:
En algunas ocasiones las estenosis benignas esofágicas no responden al tratamiento dilatador estándar. En los últimos años se están usando prótesis completamente recubiertas colocadas durante 4-6 semanas con buena respuesta. En este caso hemos tenido la suerte de poder usar para su colocación un gastroscopio ultrafino Fujinon (EG-530NW) que facilita mucho el manejo de la estenosis (franqueo y medida) permitiendo colocar y elegir con mayor facilidad la prótesis adecuada. En este caso hemos usado una prótesis completamente recubierta de la casa comercial BIOMED (SX-ELLA de 110 cm de longitud) con la que solemos tener buenos resultados en este tipo de situaciones clínicas.
Los endoscopios ultraslim son una maravilla tecnológica de la endoscopia digestiva. Con tan solo un calibre de 5.9 mm tienen los 4 mov de cualquier gastroscopio (U/D, L/R), un canal de trabajo de 2 mm y una calidad de imagen muy alta. Las posibilidades que ofrecen en el campo de la endoscopia son variadas:
  1. Gastroscopia pediátrica en niños < 2 años.
  2. Franqueo de estenosis difíciles de origen benigno o maligno que permite el estudio completo del estómago y la colocación de prótesis con mayor seguridad a nivel esofágico (la estenosis se mide con mas exactitud y se elige mejor la longitud de ésta).
  3. Realización de colangioscopia directa en casos seleccionados. Son un complemento ideal a la colangioscopia con babyscope o Spyglass para el diagnóstico y toma de biopsias en estenosis de la vía biliar extrahepática y en el manejo de coledocolitiasis difíciles (de gran tamaño o enclavadas) con litotricia electrohidraúlica (EHL) o láser (LL).
  4. Tratamiento endoscópico del divertículo de Zenker con diverticuloscopio y técnica de Ligasure. 
Con un poco de suerte, nuestra unidad podrá disponer de esta maravillosa herramienta de trabajo:



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