jueves, 10 de noviembre de 2016

Extracción de dentadura del estómago con campana de extracción (Esther Merino. R3-Digestivo)

Posted by Francisco Gallego on 12:01 | No comments




CASO CLÍNICO:

Varón de 52 años portador de prótesis dentaria de un molar fijado a bloque plástico y un gancho metálico en uno de los extremos, con una longitud total de unos 3 cm. De forma accidental, mientras comía, se traga la prótesis. Tras un periodo de tiempo (1 hora) con sensación de molestias en el cuello, refiere que estas desaparecen y que incluso puede beber agua, aunque tiene molestias epigástricas. En la RX de cuello, tórax y abdomen, se observa la prótesis en cámara gástrica, descartándose la existencia de perforación esofágica (ausencia de enfisema subcutáneo cervical, analítica sin leucocitos neutrofílica y RX normales). Se decide la extracción con sedación profunda en quirófano de urgencias. Para ello se utiliza un asa de polipectomía y una campana de látex para extracción de cuerpos extraños punzantes-cortantes de localización gástrica con éxito.


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miércoles, 9 de noviembre de 2016

TMPI pancreático: esfinterotomía y drenaje biliar (J. Martín. Osuna)

Posted by Francisco Gallego on 17:56 | No comments





COMENTARIO CASO CLINICO
Paciente de 57 años con antecedentes de hipertiroidismo tratado con Iodo radioactivo. Se comenzó a estudiar en consultas externas de digestivo por cólicos biliares y anemia ferropénica. En las pruebas complementarias la analítica hepática es normal, hemograma con hemoglobina 11,1 gr/dl, amilasa de 111 y CEA y CA 19.9 normales. Ecografía de abdomen con dilatación de colédoco de 1 cm. Por este motivo se hizo colangioRNM en la que se aprecia dilatación de colédoco de 11 mm, se describe páncreas normal y el resto del abdomen. Con estos hallazgos se planteó y realizamos una CPRE en mayo 16. En la CPRE llamo la atención un orifico papilar en forma de ojo de buey (Fish eye) muy sugestivo de neoplasia mucinosa papilar intraductal(NMPI). Se accede a vía pancreática y al inyectar contraste se ve salir bolas de moco perlado. Después se accede a vía biliar que esta algo dilatada y se hace esfinterotomía biliar y colocación de prótesis plástica 10 F y 7 cm. Dado este hallazgo se completa estudio con TAC de Abdomen, se revisa la RNM de abdomen, y se aprecia en la RNM un conducto pancreático dilatado de 8-10 mm en cabeza de páncreas y en colon transverso en dicha RNM se aprecia un defecto de repleción compatible con neoplasia de colon transverso. Se completa estudio con colonoscopia y se aprecia un pólipo pediculado de 5 cm a 50 cm de margen anal además de una neoplasia estenosante de colon transverso que se biopsia y se confirma este resultado. Se completa estudio con ecoendoscopia por los hallazgos de la CPRE y en la misma se aprecia una alteración en cabeza de páncreas compatible con masa de 2 cm, de la se toma citología (USE_PAAF) que no fue positiva para malignidad. Con todos estos hallazgos se llega al diagnóstico de NMPI de conducto principal de 1 cm, con clínica atribuible a la misma y neoplasia de colon síncrona. Se comentó en comité de tumores y se acepta para intervención de ambos procesos: páncreas y colon. El paciente se interviene en setiembre 16 realizándose una operación de Whipple y colectomía, con bordes libres de enfermedad en la cirugía de páncreas, pero en la colectomia tiene 2 implantes peritoneales que se resecan y se envía a oncología
Los quistes pancreáticos se pueden clasificar en: quistes serosos, quistes mucinosos, NMPI y neoplasia sólida seudopapilar de páncreas y el potencial de degeneración de los mismos es diferente; prácticamente inexistente en caso de los quistes serosos y casi la norma, en un tiempo variable entre 6-20 años, en los casos de NMPI. Existen formas de NMPI que solo afectan al conducto principal (MD-NMPI), a los conductos periféricos (BD-NMPI) o a ambos (formas mixtas)
Otro aspecto a tener en cuenta en cuanto al abordaje diagnóstico de los casos de NMPI es que depende del contexto en el que se diagnostiquen. SI se diagnostican durante una CPRE es muy característico el aspecto de ojo de pez (fish eye) del orificio papilar, cuando se trata de casos de MD-NMPI. Pero cuando el hallazgo de NMPI, sobre todo los casos de BD-NMPI, se hace durante una prueba radiológica (eco, CT o RNM), ese quiste hay que diagnosticarlo y después plantear como se va a seguir.  Para la aproximación diagnostica el análisis del contenido del líquido permitía excluir seudoquiste (amilasa elevada) del resto, y un nivel elevado de CEA, normalmente mas de 192 ng/ml, permite etiquetarlo como quiste mucinoso o NMPI, del resto. Algunas características en las pruebas de imagen, permiten también hacer una aproximación diagnostica. Así los quistes serosos suelen tener un aspecto de panel de abeja (honey moon); los mucinosos suelen ser más grandes y tabicados, y los seudopapilares característicamente se dan en mujeres y se aprecia un componente sólido y quístico a la vez. 
El manejo diagnóstico y terapéutico de los pacientes con quistes pancreáticos, y en concreto neoplasia mucinosa intraductal pancreática es complejo y ha evolucionado en diferentes guías: Sendai, Fukuoka y últimamente la guía de la AGA. Pero ninguna guía parece perfecta. La ultima guía, AGA, tiene el hándicap de una evidencia limitada y cuando se ha evaluado externamente su sensibilidad, especificidad y VPP no es alto. Shingui et all realizan un análisis al aplicar esta guía sobre una serie de 225 pacientes consecutivos, obtienen que se perderían pacientes con neoplasia avanzada a los que no se les sometería a cirugía y se seguirían haciendo pruebas pacientes con quistes serosos que no necesitarían seguimiento. Además, el trabajo de Shingui permite hacer un análisis molecular que permite hacer diagnóstico del tipo de quiste que tenemos, puede determinar algunas características de potencial malignacion. Así KRAS y GNAS son muy específicos de los NMPI y neoplasias mucinosas de páncreas mientras que VHL es especifico de los quistes serosos. Así mismo los NMPI con neoplasia avanzada presentan mutación para TP53 y PIK3CA y/o PTEN.
Tradicionalmente los quistes con tamaño mayor de 3 cm, dilatación del conducto pancreático principal mayor de 1 cm, presentación de síntomas (sobre todo pancreatitis) o características preocupantes en p de imagen (nódulo mural) se consideraban características que podrían indicar cirugía. Evidentemente la edad del paciente y sus comorbilidades también hay que tenerlas en cuenta a la hora de indicar cirugía.
Con la aplicación del trabajo de Shingui se propone hacer seguimiento mediante de RNM de los quistes de < 1, 5 cm; quistes sin componente solido dentro, dilatación del conducto principal < 0,5, no síntomas clínicos ni historia familiar de páncreas. Si alguno de estas características está presente entonces se propone USE-PAAF con citología, análisis molecular y análisis del líquido para CEA y amilasa. Se consideraría cirugía si hay citología sospechosa de malignidad o claramente positiva; quiste mucinosa de más de 3 cm con dilatación de conducto principal pancreático o un nódulo mural en el mismo; o si se detecta KRAS y/o GNAS, con TP53 y PIK3CA o PTEN. Aplicando estos criterios se detecta neoplasia avanzada con una sensibilidad de 100%, 90% de especificidad, 79% de VPP y 100 de VPN. Esto se debe validar en otros estudios más amplios.
Otro aspecto interesante del caso es la concurrencia de otra neoplasia síncrona, un cáncer de colon concretamente. Esto se ha reportado en diferentes series. En un estudio multicéntrico italiano 390 pacientes con IPMN de 390 se describe neoplasia extra pancreáticas en el 23,6% de casos, (el 80% son casos previos, un 14,4% son casos síncronos y 5,6 % con metacronos). Los casos más frecuentes son cáncer de colon, cáncer renal y cáncer de tiroides.
BIBLIOGRAFIA
1.     UpToDate topics on the evaluation of pancreatic cystic neoplasms for details on the specific features needed to make a diagnosis..Pancreatic cystic neoplasms: Clinical manifestations, diagnosis, and management. Asif Khalid, MD; Kevin McGrath, MD. Oct 2016.

2.     Prevalence and risk of extrapancreatic malignancies in a large cohort of patients with intraductal mucinous neoplasm (IPMN) of the páncreas. A. Larghi et al. Annals of Oncology2013( 24): 1907-1911.

3.     International concensus guidelines for management of intraductal papillary mucinous neoplasms and mucinous cystics neoplams of the páncreas. Tanaka M, et all. Pancreatology 2006;6:17-32. (sendai guideline)

4.     Utility of the Sendai consensus guidelines for Branch-Duct intraductal Papillary Mucinous Neoplasms: systematic review. Goh BK et all. J gastrointestinal Surg 2014, 18:1350-1357.

5.     International consensus guidelines 2012 for the mangement of IPMN and MCM pf the páncreas.
6.     Tanaka M et all. Pancreatology 2012;12:183-197.

7.     Evaluation of the Fukuoka consensus guidelines for IPNM of the páncreas: Results from a systematic review of 1382 surgically resected patients. Goh BK et all. Surgery 2015, 158(5): 1192-1202.

8.     AGA guidelines are inaccurate in detecting pancreatic cysts with advanced neoplasia: a clinicopathologic study of 225 patients with supporting molecular data. GIE 2016; 83(6):1107-1117.

AGA Guidelines for the Management of Pancreatic Cysts. Lennon AM, Ahuja N, Wolfgang CL. Gastroenterology. 2015 Sep;149(3):825

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domingo, 6 de noviembre de 2016

Lesión 0-IIa en ángulo esplénico (15 mm): mucosectomía y cierre de la escara con hemoclips (E. Merino. R3-Digestivo)

Posted by Francisco Gallego on 18:39 | 2 comments



CASO:
Lesión de 15 mm con morfología 0-IIa + LST-G en ángulo esplénico resecada con técnica de mucosectomía (EMR) y cierre de la escara con hemoclips. Se recupera la lesión con cesta de Roth para estudio hsitológico. La técnica fue realizada por nuestra residente de 3º año, Esther Merino Gallego. Se pone de manifiesto que su evolución en el aprendizaje de la endoscopia digestiva es un hecho. Todo un orgullo para la unidad. Enhorabuena Esther así como a todos aquellos profesionales que lo hacen posible (tutor de residentes, adjuntos, enfermeras y auxiliares). También me acuerdo de nuestra secretaria de endoscopias (Alicia) ya que sin ella la organización de endoscopias sería un caos.


EMR Esther from Francisco Javier Gallego Rojo on Vimeo.

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sábado, 5 de noviembre de 2016

Sepsis biliar por cálculo impactado en la papila: extracción con esfinterotomo de aguja (F. Gallardo)

Posted by Francisco Gallego on 23:39 | No comments



Las imágenes y el video hablan por si solos. Todos hemos tenido algún caso así.


Impacted biliary stone from Francisco Javier Gallego Rojo on Vimeo.

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TMPI mixto irresecable: USE-PAAF y drenaje biliar con prótesis metálica no recubierta (F.J. Gallego)

Posted by Francisco Gallego on 21:26 | No comments



CASO CLÍNICO:
Se presenta el caso de un varón de 75 años de edad con cuadro constitucional, dolor epigastrio e ictericia indolora de 3 meses de evolución. En ECO/TAC se aprecia una lesión multiquística con áreas sólidas de 35 mm de diámetro mayor. Se realiza una USE-PAAF de la lesión así como un drenaje paliativo biliar por CPRE con prótesis metálica no recubierta dada la invasión portal, edad del paciente e invasión duodenal.


Intraductal mucinous pancreatic tumor from Francisco Javier Gallego Rojo on Vimeo.

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Pólipos de colon pediculados. Polipectomía de una serie de casos (F.J. Gallego)

Posted by Francisco Gallego on 15:19 | No comments



Con la moda de la mucosectomía y disección submucosa, nos olvidamos que los pólipos pediculados siguen siendo una de las lesiones mas frecuentes del colon. Su resección suele ser mas sencilla que las lesiones planas. No obstante, en ocasiones es difícil atrapar en bloque lesiones de gran tamaño. La hemorragia postpolipectomía suele ser la complicación mas común.
Hay un error en el video. Donde pone 0-Is, quiere decir realmente 0-Ip (clasificación de París).


Colonic pedunculate polyps. Polipectomy from Francisco Javier Gallego Rojo on Vimeo.

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Ampuloma: fistulotomía con drenaje biliar y prótesis plástica en espera de tratamiento quirúrgico (caso de Juan Martín)

Posted by Francisco Gallego on 13:29 | No comments



CASE:


54yr old male patient admitted by jaundice. US and CT can be seen dilatation of bile ducts. Endoscopic view shows a papilla-like Ampulloma and it seems that over the papilla there is a hole that drains pus. We canulate the bile duct through the fistulous opening. Bile duct is slightly dilated without intraductal mass.



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jueves, 2 de junio de 2016

Fístula gastrocutánea tratada con OTSC (OVESCO). Caso de Juan Martín. Hospital de Osuna.

Posted by Francisco Gallego on 21:36 | No comments



COMENTARIOS DEL AUTOR:
Se trata de una paciente de 90 años derivada de otro hospital. A esta paciente se le había colocado PEG por un trastorno en la deglución (no sabemos etiología), 10 años antes. La paciente es autónoma y autosuficiente y había comenzado a presentar salida del contenido gástrico alrededor del tubo de la PEG. Se le había tratado cambiándole la PEG en varias ocasiones pero continuaba con gran cantidad de salida de contenido gástrico que le irritaba la piel. Se consultó con cirugía que desestima cerrar la fistula quirúrgicamente y no le ofrecieron en su hospital de referencia ninguna opción de tratamiento endoscópico. La paciente cuando nos consultan llevada con nutrición parenteral total a través de una vía central dos meses y salida de contenido gástrico por la fistula gastrocutanea postPEg de forma continua. En el video se puede ver en principio como el orificio de la fistula es mayor de 1 cm. Inicialmente intentamos aproximar los bordes de la fistula con hemoclips pero no conseguíamos un enfrentamiento adecuado y a pesar de ponerle múltiples clips no estábamos seguro de haber cerrada la fistula. Como tratamiento complementario dejamos una sonda nasoyeyunal anclada con clips en 2º porción duodenal para permitir la nutrición oral y poder retirar la nutrición parenteral. A pesar de disminuir el contenido de la fistula a la semana se reanudo como signos de que el tratamiento anterior no fue efectivo. Tras revisar de nuevo la literatura decidimos intentar colocar un OTSC.

Los clips OTSC se han utilizado para tratar desde fistulas digestivas de diversas etiologías hasta sangrado digestivo. En el caso de esta fistula habíamos repasado una serie con 10 casos con 90% de eficacia. A la hora de colocarlos se puede emplear un gastroscopio normal, en este caso el clip es de 9 mm de apertura entre ambos brazos. Se puede usar también un gastroscopio terapéutico que permite colocar un clip de 10 mm y además se puede utilizar un fórceps que permite coger los bordes de la fistula y meterlos dentro del capuchón de aspiración cosa que no se puede hacer con el gastroscopio normal (2.8 mm de canal de trabajo). También se podría utilizar un colonoscopio con un clip ovesco de 11 mm pero esto aumenta bastante el diámetro de introducción con el riesgo de iatrogenia. Tras valorar la posibilidad de utilizar un OTS con colonoscopio nos decidimos por el gastro normal. Para mejorar la introducción dejamos una guía de 4 metros e introdujimos el gastroscopio a través de la guía para minimizar riesgo de iatrogenia en la entrada a boca de Killiam. Nos encontramos dos zonas de dificultad: una en la boca de Killiam y otra en unión esofagogastrica (desconocemos si la paciente pudiera tener una achalasia). Una vez en cavidad gástrica y localizada la fistula, nos aproximamos con el endoscopio (el clip se ve a través del capuchón transparente), succionamos fuertemente y cuando creemos que tenemos la zona de fistula introducida en el capuchón de succión se dispara de forma parecida al sistema de bandas elásticas. En ese momento se  ve como desaparece el clip del capuchón transparente. Después comprobamos endoscópicamente que el clips está bien colocado y aparentemente no se ve la fistula ni desde cavidad gástrica ni desde el exterior.


Bibliografía:
  1. Endoscopic closure of persistent gastrocutaneous fistulae, after percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tube placement, using the over-the-scope-clip system Therapeutic Advances in Gastroenterology July 2015 8: 182-188.
  2. Combined endoscopic cautery and clip closure of chronic gastrocutaneous fistulas. Jonathan E. TeitelbaumxJonathan E. TeitelbaumSearch for articles by this author MD, Steven A. Gorceyx MD, Victor L, Fox MD, Steven A. Gorcey. Gastrointest Endoscop 2005:62(3):432-35.
  3. Closure of a Nonhealing Gastrocutaneous Fistula Using an Endoscopic Clip.Ali A. Siddiqui, MD; Thomas Kowalski, MD; Sidney Cohen, MD.South Med J. 2007;100(1):75-76. 
  4. Endotherapy of leaks and fistula. Mahesh Kumar Goenka, Usha Goenka. World J Gastrointest Endosc. Jun 25, 2015; 7(7): 702-713.



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