viernes, 3 de julio de 2015

Adenoma de la ampolla de Vater (2 cm) de crecimiento extraductal: ampulectomía endoscópica

Posted by Francisco Gallego on 21:22 | No comments





CASO CLÍNICO:
Paciente varón de 77 años de edad con antecedentes de DM tipo II, HTA, cardiopatía isquémica (IAM en 2013), poliposis gástrica (hiperplasia de glándulas fúndicas) y adenoma esporádico de la papila (diagnóstico en 2002 en Inglaterra) con intento fallido de ampulectomía endoscópica (resección parcial) complicada con pancreatitis grave (ingreso en UCI). Tras revisión endoscópica (duodenoscopia) a comienzos del presente año, se aprecia un crecimiento de la lesión (2 cm), con morfología excrecente sin datos macroscópicos de carcinoma invasor (ausencia de ulceración, friabilidad excesiva y sangrado espontáneo) y dudosa extensión marginal izquierda. Las biopsias eran compatibles con un adenoma velloso con displasia moderada. Se realizó USE radial donde no se evidenciaba invasión de la muscular propia del duodeno ni extensión intraductal biliar y/o pancreática. Se decide ampulectomía endoscópica en base a estos criterios. La técnica realizada consistió en la elevación submucosa con adrenalina 1/20000 de los márgenes, resección en bloque en dirección cráneo-caudal con  asa de polipectomía multifilamento (con recuperación del espécimen) y colocación de un stent plástico pancreático de 4 cm x 2 Fr. Pos razones técnicas (el anestesista no recomendaba prolongar mas la intervención debido a la pluripatología del paciente), no pudo resecarse los 3-4 mm de "dudosa extensión marginal izquierda" dejándolo para el control posterior a los 3 meses. El estudio histológico de la pieza describe un adenoma papilar con displasia de bajo grado con márgenes libres de lesión.

COMENTARIOS:
Sin duda hoy día se acepta que el tratamiento del adenoma papilar es la ampulectomía endoscópica en la mayor parte de los casos siempre que se cumplan los criterios de resecabilidad con intención curativa (ver tabla). No obstante, es una técnica relativamente compleja sobre todo por las potenciales complicaciones asociadas (ver tabla). Los adenomas papilares pueden presentarse asociados a la poliposis adenomatosa familiar (PAF) o de forma esporádica. Las formas asociadas a PAF suelen aparecer en personas jóvenes con riesgo de desarrollo > 90 % a lo largo de su vida. Esto obliga realizar una revisión anual con duodenoscopia a estos pacientes. El estadiaje de la lesión suele hacerse en base al aspecto endoscópico (lesiones de crecimiento intraductal, extraductal (las mas comunes) o mixtas. En ocasiones hay extensión marginal de la lesión, donde la cromoendoscopia puede jugar un papel importante. La USE (radial preferentemente), aunque no es imprescindible, puede ayudar a estadiar la lesión (valoración de afectación submucosa y grado de crecimiento intraductal. Esto último puede hacerse también con la colangiopancreatografía por CPRE en el momento de la ampulectomía.
Existen varias técnicas de resección, quedando a criterio del endoscopista la elección. Todas tienen alguna ventaja pero también inconvenientes. Entre las técnicas descritas están:
  1. Resección con inyección submucosa de los márgenes (mezcla de adrenalina + SSF + azul de metileno). Aunque puede dar seguridad ante los riesgos de hemorragia y/o perforación, puede dificultar el atrapamiento completo de la lesión con el asa de polipectomía y la canulación posterior del Wirsung para colocar un stent pancreático.
  2. Canulación del Wirsung previo a la resección, dejando una guía en éste. Posteriormente se resecaría con asa sobre la guía, garantizando la colocación de un stent pancreático. La canulación del Wirsung suele ser difícil en lesiones prominentes donde no se aprecia claramente el conducto pancreático. Ver el enlace adjunto.
  3. Canulación del Wirsung con azul de metileno previo a la resección. Tras ésta, la emisión del colorante ayuda a canular el Wirsung y colocar un stent pancreático. Como en el caso anterior, la canulación pancreática puede ser muy difícil. Además a veces no se observa el azul de metileno y su utilidad es mas teórica que real.
  4. Técnica de resección y colocación posterior de un stent pancreático (la mas usada). A veces es muy difícil identificar el orificio pancreático tras la resección. 
Las lesiones con extensión marginal requieren la aplicación de técnicas de mucosectomía con habón submucoso. 
La complicación mas temida es la pancreatitis aguda, que puede parecer hasta en un 15 % de los casos, reduciéndose al 4-5 % si se coloca un stent pancreático.





[top]

sábado, 2 de mayo de 2015

Lesiones neoplásicas precoces del colon en la EII. ¿Que lesiones son subsidiarias de mucosectomía y disección submucosa?

Posted by Francisco Gallego on 9:35 | No comments

Los pasados 24 y 25 de abril tuve la suerte de ser invitado como ponente y monitor en el taller práctico de mucosectomía del "II Taller de Endoscopia aplicada a la EII", organizado por el Servicio de A. Digestivo del Complejo Hospitalario del Ferrol. Para mi ha sido una experiencia de las mas gratificantes que he tenido en los últimos años. La ilusión y cualidades humanas que sus organizadores despliegan (Dres. Ana Echarri, Javier Castro y resto del equipo) explican el éxito del curso. La ilusión con la que lo organizan es el motor principal. En este sentido, bajo mi punto de vista, han sabido escoger a ponentes de muy alto nivel y calidad humana con los que he disfrutado muchísimo compartiendo sus conocimientos y experiencia. Las ponencias han sido magníficas y en los talleres, el tiempo pasó volando. A los alumnos se les veía con una gran motivación e ilusión. También me ha impresionado el trabajo de los profesionales que han colaborado en la preparación de los modelos de colon animal, así como de los modelos vivos.
Como agradecimento, cuelgo en el blog las dos presentaciones que hice. Me hubiera gustado poner todas, pero por respeto al trabajo de los ponentes (derecho de copyright), prefiero no hacerlo. En resumen, enhorabuena por el curso y animo a los organizadores que sigan con mas ediciones en los próximos años.


[top]

jueves, 30 de abril de 2015

Oclusión aguda del colon por neoplasia de recto medio-alto: colocación de prótesis metálica Ultraflex Precisión

Posted by Francisco Gallego on 19:39 | No comments



CASO CLÍNICO:

Paciente de 49 años con adenocarcinoma ulcerado infiltrante de recto a 11 cm del margen anal infranqueable (T4aN1) con metástasis hepáticas pendiente de iniciar QT paliativa, presentada en comisión oncológica. Pendiente de Port a Cath para quimioterapia. Ingresa en urgencias por un cuadro de distensión abdominal con dolor cólico, ausencia de deposiciones en las últimas 48 h y nauseas. En la placa de abdomen simple se aprecia dilatación del colon, con ausencia de dilatación de asas de i. delgado. Se descarta un cuadro de perforación intestinal en la exploración física y analítica (ausencia de peritonitis y leucocitos neutrofílica). 
Dado el cuadro clínico, y la localización media-alta de la estenosis tumoral, se decide colocar una prótesis metálica no recubierta modelo Ultraflex Precisión de Boston Scientific con éxito, ajustada a mas de 6 cm del margen anal en su borde distal (control endoscópico y fluoroscópico) y centrada. A las pocas horas de su colocación se resuelve el cuadro obstructivo, siendo alta hospitalaria al día siguiente.

COMENTARIOS:

Las colocación de prótesis metálicas de colon (por debajo del ángulo esplénico) y recto se han convertido en el tratamiento de elección en pacientes con oclusión aguda del colon como medida paliativa. Algo mas controvertido es la indicación como "puente" a la cirugía con la intención de realizar el tratamiento quirúrgico en un solo tiempo y así evitar dos intervenciones (colostomía inicial y posterior reintervención con resección oncológica y anastomosis colocólica), aunque la mayoría de los centros la realizan. Cuando la oclusión se encuentra localizada mas allá de la unión rectosigmoidea (sobre todo en sigma y colon descendente) la respuesta clínica es mayor que en otras localizaciones. No se recomienda de forma clara colocar prótesis en el colon transverso y derecho. Donde últimamente hay mas controversia es en la colocación de prótesis en el recto, a menos de 7-8 cm del margen anal, ya que es muy frecuente la migración protésica y la aparición de tensemo rectal que hace muy complicado su manejo. Cuando la estenosis está localizada en recto medio-alto, por encima de los 7-8 cm, en nuestra experiencia los resultados son buenos con las prótesis Ultraflex Precisión con liberación proximal al operador. Estas prótesis tiene la desventaja que no se colocar a través del canal del endoscopio por el calibre del dispositivo donde están montadas, pero permiten un ajuste muy "preciso" en relación al margen anal (mas de 6-7 cm de distancia) y así evitar las complicaciones referidas.





[top]

Filed Under:

lunes, 30 de marzo de 2015

Ictericia obstructiva por neoplasia de páncreas con estenosis duodenal asociada: drenaje biliar por ecoendoscopia (coledocoduodenostomía)

Posted by Francisco Gallego on 22:11 | No comments





CASO CLÍNICO:

Paciente de 85 años de edad con ictericia obstructiva por neoplasia de páncreas irresecable y estenosis 2ª a nivel del apex bulbar, probablemente sin extensión a la papila (tipo I), sin síntomas de obstrucción de la salida gástrica en el momento del tratamiento endoscópico. Debido a la intensa ictericia se decidió el drenaje biliar por CPRE previa dilatación de la estenosis con balón CRE a 15 mm, sin poder pasar el duodenoscopio. Por esta razón se decidió el drenaje por USE por la existencia de una buena ventana hacia el colédoco en el bulbo duodenal. La técnica se realizó de bajo triple control endoscópico-radiológico-ecográfico. De forma secuencial, en primer lugar se puncionó la vía biliar extrahepática con una aguja de 19 G. A continuación se inyectó contraste en la el colédoco y se introdujo a través de la aguja una guía jagwire (Boston Scientific) de 0.035" con floppy recto. El trayecto se dilató con un cistotomo de 6 Fr (Endoflex; Cut 100 Watt para Erbe ICC-200) y con un balón de 4 mm de diámetro (Hurricane; Boston Scientific). Finalmente se colocó una prótesis Wallflex biliar compeltamente recubierta de 6 cm de longitud y un calibre de 10 mm. El paciente quedó anictérico a la semana del drenaje, tolerando dieta oral durante 3 meses. En esta fecha comenzó con síntomas obstructivos de la salida gástrica y se decidió retirar el stent biliar para colocar una prótesis duodenal (Wallflex de 9 cm de longitud y 25 mm de diámetro) que permitió la nutrición oral del paciente. No se colocó prótesis biliar en ese momento porque la extracción de la prótesis biliar y la colocación de la duodenal fueron muy laboriosas, con el desarrollo de una neumonía aspirativa  grave. Milagrosamente, el paciente sobrevivió a la broncoaspiración, tolera la dieta oral y no presenta ictericia tras 2 meses. 

COMENTARIOS:

Con el desarrollo en los últimos años de la ecoendoscopia terapéutica, muchos pacientes con ictericia obstructiva neoplásica pueden recibir paliación cuando fracasa la CPRE sin necesidad de recurrir al drenaje radiológico (CTH). Las grandes ventajas de esta técnica son la ausencia de un drenaje externo (con impacto psicológico para el paciente), la menor tasa de colangitis y el realizar el drenaje en un solo paso. En el caso de los cáncer de páncreas el abordaje mas sencillo y con menos complicaciones es el duodenal (coledocoduodenostomía). Para realizarlo se requiere una aguja dura de 19 G que permite el paso de una guía de 0.035" y así usar el resto de dispositivos (cistotomo de 6-10 Fr; balón de dilatación biliar y colocación de una prótesis totalmente recubierta). Una de las mayores dificultades que presenta esta técnica es que hay muy poco espacio entre la punta del ecoendoscopio y la pared duodenal y el control en la liberación de la prótesis es complicado, corriéndose un gran riesgo de migración interna. Ultimamente se han desarrollado prótesis con un mejor diseño (doble copa) y bastante mas cortas (1 cm de cuerpo entre las dos copas, que incorporan el cistotomo, con lo que no es necesario el control radiológico (la mayor parte es ecográfico) en su colocación (todo el proceso se simplifica). Además, su diseño en doble copa hace casi imposible la migración tanto interna como externa. Sus usos potenciales en el drenaje por ecoendoscopia parecen amplios.
Cuando hay una estenosis duodenal tipo I (como este caso), todo es algo mas difícil. Si hay síntomas, debe colocarse una prótesis duodenal en primer lugar, intentando ajustar proximalmente (bulbo duodenal) el extremo de ésta para que quede ventana por USE que permita posicionar adecuadamente el stent biliar. Como esto es bastante difícil, muchos autores se declinan por la vía antral y o subcardial (hepatogastrostomía), que siempre son mas complejas y con mayores complicaciones.

VIDEO COLEDOCODUODENOSTOMÍA




EXTRACCIÓN STENT BILIAR Y COLOCACIÓN STENT DUODENAL



VIDEO HOT-AXIOS


[top]

miércoles, 25 de marzo de 2015

II Taller de Endoscopia Aplicada a la EII (Unidad de EII. Hospital del Ferrol

Posted by Francisco Gallego on 21:01 | No comments

Los próximos 24 y 25 de abril se celebran en El Ferrol, el II Taller teórico-práctico sobre endoscopia digestiva aplicada a la EII. Organizado por la unidad de EII del hospital del Ferrol. La pasada edición del año 2014 tuvo una gran acogida. Sin duda esta 2ª edición no será menos. Agradecer a los miembros de la Unidad de Digestivo de dicho hospital (especialmente a la Dra. Ana Echarri y al Dr. Javier Castro) haber contado conmigo para este interesante curso.


[top]

IV Reunión de Endoscopia Terapéutica avanzada (Hospital La Fe de Valencia)

Posted by Francisco Gallego on 20:52 | No comments

Los pasados 13 y 14 de marzo se celebraron en el Hospital la Fe de Valencia el IV Curso de Endoscopia Terapéutica Avanzada, patrocinado por Boston Scientific y dirigido por el Dr. Vicente Pons. Hacía 4 años que no se realizaba ninguna edición de esta serie que comenzó en el año 2007. Se caracterizan por la gran utilidad práctica que tienen y la intensa relación que se produce entre los asistentes (el aprendizaje es intenso). En este caso han colaborado endoscopistas italianos y portugueses de gran nivel. Espero que se puedan seguir realizando en los siguientes años y el próximo sea en Andalucía.



[top]

Lesión IIa (13 mm) en colon transverso: utilidad de la técnica de mucosectomía en inmersión de agua (UEMR)

Posted by Francisco Gallego on 20:14 | No comments




CASO CLÍNICO:

Se presenta el caso de una lesión de 13 mm con morfología IIa en colon transverso. Inicialmente se intenta la resección mucosa con inyección submucosa de una mezcla de glicerol en fragmentos, pero queda un islote de 7-8 mm que no se puede lazar con el asa de polipectomía a pesar de inyecciones posteriores. Se decide aplicar la técnica UEMR (underwater endoscopic mucosa resection) con éxito.

COMENTARIOS:

La mucosectomía endoscópica del colon es una técnica de gran utilidad en la resección de lesiones planas del colon. No obstante, hay lesiones que por diversas razones (morfología, localización, etc), no pueden atraparse a pesar de la inyección submucosa y el uso de capuchones. En estos casos la instilación de agua permite lazar la lesión o los fragmentos (incluso en zonas con retracciones cicatriciales) de forma sorprendente. Además, se pueden usar todos los dispositivos habituales de la mucosectomía (forceps de hemostasia, clips, argón, etc). En muchos casos no es necesaria la inyeccion submucosa previa para la resección. La razón que hace posible el atrapamiento de la lesión o de los fragmentos es que el tejido adenomatoso, siempre que no esté infiltrando la muscularis mucosae (lesión intramucosa y por ello resecable endoscópicamente), flota sobre la pared del colon. Las complicaciones son similares a las de la EMR.
Como conclusión se puede decir que la UEMR es una técnica de gran utilidad en la mucosectomía de lesiones planas difíciles como primera elección o de rescate tras la EMR estándar.



Se adjunta la referencia de un excelente artículo de la revista Gastrointestinal Endoscopy del año 2015.



[top]

jueves, 5 de marzo de 2015

Mucosectomía lesión cecal Is (París)

Posted by Francisco Gallego on 18:55 | No comments




Se presenta un nuevo caso de mucosectomía piece-meal (EPMR) de una lesión con morfología Is situada, de unos 2 cm, en el polo cecal junto al orificio apendicular. Se ha usado como solución de inyección una mezcla a base de glicerol. En este caso no se ha usado un "cap", que es muy recomendable en estas localizaciones ya que puede ser difícil atrapar fragmentos de lesiones planas a este nivel. Tras la resección mucosa se termocoagulan los bordes con gas argón, se cierra la escara con hemoclips y se recuperan los fragmentos con cesta de Roth.


[top]

lunes, 3 de noviembre de 2014

Neoplasia precoz (3 cm) en sigma con morfología 0-Isp: polipectomía

Posted by Francisco Gallego on 20:46 | No comments





CASO CLÍNICO:

Paciente varón de 68 años de edad con antecedentes de EPOC e HBP que presenta astenia importante y anemia ferropénica de dos meses de evolución. Se practica una colonoscopia donde se aprecia una lesión de unos 3 cm catalogada como de tipo sesil (tipo 0-Is) a unos 30 cm de ano (sigma) y una estenosis de aspecto neoplásico en colon ascendente (las biopsias demostraron que era un adenocarcinoma). Consultado el caso con la unidad de endoscopias y cirugía, se decide intentar la extirpación endoscópica de la lesión en sigma, para realizar posteriormente una hemicolectomía derecha (laparoscópica) si el pólipo era resecado de forma curativa con polipectomía endoscópica.
A la semana se realiza una nueva colonoscopia para intentar resecar la lesión del sigma. Se coloca un capuchón plástico recto a un colonsocopio Fujinon EC-590-ZWL (HD-FICE-MO), aplicando el filtro FICE-4. Tras una revisión exhaustiva de la lesión (situada a unos 30 cm de ano), se considera que realmente pertenece a la morfología tipo 0-Isp de la clasificación de París (semipediculada), de unos 3-3.5 cm de diámetro mayor y que ocupa la mayor parte de la luz del sigma. Este último dato hace muy difícil con el capuchón maniobrar el endoscopio. No obstante, se decide aplicar la técnica de reducción volumétrica del pólipo con adrenalina 1/20000 en los cuatro cuadrantes de la cabeza (técnica EVR), y una vez localizada la base, inyectar a dicho nivel nuestra solución específica de elevación submucosa elaborada por el servicio de Farmacia a base de glicerol. Con dificultad se atrapa la lesión hasta su base con asa de polipectomía oval de 30 mm y se consigue resecar en su práctica totalidad. Se recupera el pólipo para estudio histológico, y se revisa la escara eliminando con un asa oval de 13 mm todos los restos de tejido adenomatoso (se recuperan con cesta de Roth para estudio AP). Finalmente se cierra dicha escara con 3 hemoclips. Estamos pendientes de los resultados de la histología para llevar a cabo la actitud final decidida en este paciente (hemicolectomía derecha).

COMENTARIOS:

Tras mas de 4 años de experiencia con la técnica de mucosectomia en colon, cada vez resulta mas evidente realizar una valoración exhaustiva del paciente (edad, comorbilidades, toma de antiagregantes y/o anticoagulantes, antecedentes personales y familiares de neoplasia y pólipos colorrectales) y de la lesión. En este último aspecto, hay que tener en cuenta factores como son la localización de la lesión, la morfología (aplicando la clasificación de París-Japón), la maniobrabilidad con el colonoscopio en ese tramo, la experiencia del endoscopista y el material utilizado. En este caso la lesión fue catalogada en la primera endoscopia como sesil (0-Is) de unos 3-3.5 cm de diámetro mayor, en sigma (a 30 cm de ano). A la hora de la polipectomía, se decidió colocar un capuchón por la morfología descrita, pero fue realmente dificultoso manejarse en el sigma con dicha lesión ya que este tramo del colon es móvil, con tendencia a la espasticidad (y por lo tanto a reducir su luz) y ser del tipo 0-Isp. No obstante, se pudo extirpar por completo en 3 fragmentos y recuperarla para estudio histológico.
Desde un punto de vista práctico, hemos aprendido lo importante que es clasificar la lesión desde el punto de vista morfológico con la clasificación de París-Japón así como la localización de la lesión. Para las lesiones planas o ligeramente sobrelevadas (tipo 0-IIa), los capuchones son muy útiles, sobre todo a partir del ángulo esplénico ya que permiten atrapar con el asa fragmentos que de otra forma son imposibles. Sin embargo, para lesiones pediculadas (0-Ip), sesiles de base estrecha (0-Is) o semipediculadas (0-Isp), sobre todo si están en el colon izquierdo (excepto el recto -donde todo es siempre mas sencillo-), es mejor no colocarlos ya que la luz del colon es mas pequeña y dificultan mucho la maniobrabilidad. Para estas lesiones, las técnicas combinadas de reducción volumétrica con adrenalina (EVR), los endoloops, esclerosis del pedículo, son de gran ayuda en la extirpación.






[top]

sábado, 1 de noviembre de 2014

Esfinterotomía de aguja: una serie de casos. Estandarizando la técnica

Posted by Francisco Gallego on 21:19 | No comments





COMENTARIOS:
La esfinterotomía de aguja es, sin duda, una técnica necesaria en aquellas unidades que realizan CPRE, para el acceso biliar cuando fallan los métodos estándar de canulación. No obstante, no está exenta de complicaciones, en ocasiones graves o incluso fatales (la mas común sigue siendo la pancreatitis, pero no hay que olvidar la hemorragia, la perforación duodenal y el fracaso de la canulación biliar). Es muy importante hacerla teniendo en cuenta todos los factores asociados a la CPRE (indicación, edad del paciente, experiencia del endoscopista, etc). 
En nuestra unidad, después de 10 años de experiencia en CPRE, hemos alcanzado un nivel de competencia que se puede considerar alto (solemos hacerla en el 5-7 % de todas las CPRE, la tasa de canulación en el primer intento es > 75 % y asciende > 90 % en un segundo intento. La causa principal de fracaso en el primer intento es la hemorragia transitoria que hace difícil visualizar las estructuras. Una estrategia que nos puede ayudar a evitar el sangrado es realizar el prcorte "capa a capa", sin profundizar desde el inicio y no ascender demasiado en el corte. Las complicaciones son las mismas que en la canulación estándar). En nuestro protocolo de actuación, tras 10-15 min de intento de canulación estándar, si el esfinterotomo entra en el infundíbulo (ETP-1) o Wirsung (ETP-2) realizamos una esfinterotomía transpancreática que generalmente consigue la canulación. Si la ETP no es posible y la morfología papilar lo permite (la mayoría), se intenta la canulación con esfinterotomo de aguja.
La esfinteromía de aguja tiene variantes según el contexto clínico y endoscópico. En un gran porcentaje de casos se realiza el corte por encima del orificio papilar (fistulotomía), ya que de esta forma se obvia el traumatismo térmico sobre el conducto pancreático (casos 1, 4, 5 y 6). En otros casos la esfinterotomía se realiza desde el propio orificio (precorte de aguja clásico), normalmente sobre una prótesis pancreática (patología biliar benigna) o no (patología biliar maligna), como se expone en el caso 3.








[top]

Filed Under:

Seguidores