lunes, 30 de marzo de 2015

Ictericia obstructiva por neoplasia de páncreas con estenosis duodenal asociada: drenaje biliar por ecoendoscopia (coledocoduodenostomía)

Posted by Francisco Gallego on 22:11 | No comments





CASO CLÍNICO:

Paciente de 85 años de edad con ictericia obstructiva por neoplasia de páncreas irresecable y estenosis 2ª a nivel del apex bulbar, probablemente sin extensión a la papila (tipo I), sin síntomas de obstrucción de la salida gástrica en el momento del tratamiento endoscópico. Debido a la intensa ictericia se decidió el drenaje biliar por CPRE previa dilatación de la estenosis con balón CRE a 15 mm, sin poder pasar el duodenoscopio. Por esta razón se decidió el drenaje por USE por la existencia de una buena ventana hacia el colédoco en el bulbo duodenal. La técnica se realizó de bajo triple control endoscópico-radiológico-ecográfico. De forma secuencial, en primer lugar se puncionó la vía biliar extrahepática con una aguja de 19 G. A continuación se inyectó contraste en la el colédoco y se introdujo a través de la aguja una guía jagwire (Boston Scientific) de 0.035" con floppy recto. El trayecto se dilató con un cistotomo de 6 Fr (Endoflex; Cut 100 Watt para Erbe ICC-200) y con un balón de 4 mm de diámetro (Hurricane; Boston Scientific). Finalmente se colocó una prótesis Wallflex biliar compeltamente recubierta de 6 cm de longitud y un calibre de 10 mm. El paciente quedó anictérico a la semana del drenaje, tolerando dieta oral durante 3 meses. En esta fecha comenzó con síntomas obstructivos de la salida gástrica y se decidió retirar el stent biliar para colocar una prótesis duodenal (Wallflex de 9 cm de longitud y 25 mm de diámetro) que permitió la nutrición oral del paciente. No se colocó prótesis biliar en ese momento porque la extracción de la prótesis biliar y la colocación de la duodenal fueron muy laboriosas, con el desarrollo de una neumonía aspirativa  grave. Milagrosamente, el paciente sobrevivió a la broncoaspiración, tolera la dieta oral y no presenta ictericia tras 2 meses. 

COMENTARIOS:

Con el desarrollo en los últimos años de la ecoendoscopia terapéutica, muchos pacientes con ictericia obstructiva neoplásica pueden recibir paliación cuando fracasa la CPRE sin necesidad de recurrir al drenaje radiológico (CTH). Las grandes ventajas de esta técnica son la ausencia de un drenaje externo (con impacto psicológico para el paciente), la menor tasa de colangitis y el realizar el drenaje en un solo paso. En el caso de los cáncer de páncreas el abordaje mas sencillo y con menos complicaciones es el duodenal (coledocoduodenostomía). Para realizarlo se requiere una aguja dura de 19 G que permite el paso de una guía de 0.035" y así usar el resto de dispositivos (cistotomo de 6-10 Fr; balón de dilatación biliar y colocación de una prótesis totalmente recubierta). Una de las mayores dificultades que presenta esta técnica es que hay muy poco espacio entre la punta del ecoendoscopio y la pared duodenal y el control en la liberación de la prótesis es complicado, corriéndose un gran riesgo de migración interna. Ultimamente se han desarrollado prótesis con un mejor diseño (doble copa) y bastante mas cortas (1 cm de cuerpo entre las dos copas, que incorporan el cistotomo, con lo que no es necesario el control radiológico (la mayor parte es ecográfico) en su colocación (todo el proceso se simplifica). Además, su diseño en doble copa hace casi imposible la migración tanto interna como externa. Sus usos potenciales en el drenaje por ecoendoscopia parecen amplios.
Cuando hay una estenosis duodenal tipo I (como este caso), todo es algo mas difícil. Si hay síntomas, debe colocarse una prótesis duodenal en primer lugar, intentando ajustar proximalmente (bulbo duodenal) el extremo de ésta para que quede ventana por USE que permita posicionar adecuadamente el stent biliar. Como esto es bastante difícil, muchos autores se declinan por la vía antral y o subcardial (hepatogastrostomía), que siempre son mas complejas y con mayores complicaciones.

VIDEO COLEDOCODUODENOSTOMÍA




EXTRACCIÓN STENT BILIAR Y COLOCACIÓN STENT DUODENAL



VIDEO HOT-AXIOS


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miércoles, 25 de marzo de 2015

II Taller de Endoscopia Aplicada a la EII (Unidad de EII. Hospital del Ferrol

Posted by Francisco Gallego on 21:01 | No comments

Los próximos 24 y 25 de abril se celebran en El Ferrol, el II Taller teórico-práctico sobre endoscopia digestiva aplicada a la EII. Organizado por la unidad de EII del hospital del Ferrol. La pasada edición del año 2014 tuvo una gran acogida. Sin duda esta 2ª edición no será menos. Agradecer a los miembros de la Unidad de Digestivo de dicho hospital (especialmente a la Dra. Ana Echarri y al Dr. Javier Castro) haber contado conmigo para este interesante curso.


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IV Reunión de Endoscopia Terapéutica avanzada (Hospital La Fe de Valencia)

Posted by Francisco Gallego on 20:52 | No comments

Los pasados 13 y 14 de marzo se celebraron en el Hospital la Fe de Valencia el IV Curso de Endoscopia Terapéutica Avanzada, patrocinado por Boston Scientific y dirigido por el Dr. Vicente Pons. Hacía 4 años que no se realizaba ninguna edición de esta serie que comenzó en el año 2007. Se caracterizan por la gran utilidad práctica que tienen y la intensa relación que se produce entre los asistentes (el aprendizaje es intenso). En este caso han colaborado endoscopistas italianos y portugueses de gran nivel. Espero que se puedan seguir realizando en los siguientes años y el próximo sea en Andalucía.



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Lesión IIa (13 mm) en colon transverso: utilidad de la técnica de mucosectomía en inmersión de agua (UEMR)

Posted by Francisco Gallego on 20:14 | No comments




CASO CLÍNICO:

Se presenta el caso de una lesión de 13 mm con morfología IIa en colon transverso. Inicialmente se intenta la resección mucosa con inyección submucosa de una mezcla de glicerol en fragmentos, pero queda un islote de 7-8 mm que no se puede lazar con el asa de polipectomía a pesar de inyecciones posteriores. Se decide aplicar la técnica UEMR (underwater endoscopic mucosa resection) con éxito.

COMENTARIOS:

La mucosectomía endoscópica del colon es una técnica de gran utilidad en la resección de lesiones planas del colon. No obstante, hay lesiones que por diversas razones (morfología, localización, etc), no pueden atraparse a pesar de la inyección submucosa y el uso de capuchones. En estos casos la instilación de agua permite lazar la lesión o los fragmentos (incluso en zonas con retracciones cicatriciales) de forma sorprendente. Además, se pueden usar todos los dispositivos habituales de la mucosectomía (forceps de hemostasia, clips, argón, etc). En muchos casos no es necesaria la inyeccion submucosa previa para la resección. La razón que hace posible el atrapamiento de la lesión o de los fragmentos es que el tejido adenomatoso, siempre que no esté infiltrando la muscularis mucosae (lesión intramucosa y por ello resecable endoscópicamente), flota sobre la pared del colon. Las complicaciones son similares a las de la EMR.
Como conclusión se puede decir que la UEMR es una técnica de gran utilidad en la mucosectomía de lesiones planas difíciles como primera elección o de rescate tras la EMR estándar.



Se adjunta la referencia de un excelente artículo de la revista Gastrointestinal Endoscopy del año 2015.



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jueves, 5 de marzo de 2015

Mucosectomía lesión cecal Is (París)

Posted by Francisco Gallego on 18:55 | No comments




Se presenta un nuevo caso de mucosectomía piece-meal (EPMR) de una lesión con morfología Is situada, de unos 2 cm, en el polo cecal junto al orificio apendicular. Se ha usado como solución de inyección una mezcla a base de glicerol. En este caso no se ha usado un "cap", que es muy recomendable en estas localizaciones ya que puede ser difícil atrapar fragmentos de lesiones planas a este nivel. Tras la resección mucosa se termocoagulan los bordes con gas argón, se cierra la escara con hemoclips y se recuperan los fragmentos con cesta de Roth.


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lunes, 3 de noviembre de 2014

Neoplasia precoz (3 cm) en sigma con morfología 0-Isp: polipectomía

Posted by Francisco Gallego on 20:46 | No comments





CASO CLÍNICO:

Paciente varón de 68 años de edad con antecedentes de EPOC e HBP que presenta astenia importante y anemia ferropénica de dos meses de evolución. Se practica una colonoscopia donde se aprecia una lesión de unos 3 cm catalogada como de tipo sesil (tipo 0-Is) a unos 30 cm de ano (sigma) y una estenosis de aspecto neoplásico en colon ascendente (las biopsias demostraron que era un adenocarcinoma). Consultado el caso con la unidad de endoscopias y cirugía, se decide intentar la extirpación endoscópica de la lesión en sigma, para realizar posteriormente una hemicolectomía derecha (laparoscópica) si el pólipo era resecado de forma curativa con polipectomía endoscópica.
A la semana se realiza una nueva colonoscopia para intentar resecar la lesión del sigma. Se coloca un capuchón plástico recto a un colonsocopio Fujinon EC-590-ZWL (HD-FICE-MO), aplicando el filtro FICE-4. Tras una revisión exhaustiva de la lesión (situada a unos 30 cm de ano), se considera que realmente pertenece a la morfología tipo 0-Isp de la clasificación de París (semipediculada), de unos 3-3.5 cm de diámetro mayor y que ocupa la mayor parte de la luz del sigma. Este último dato hace muy difícil con el capuchón maniobrar el endoscopio. No obstante, se decide aplicar la técnica de reducción volumétrica del pólipo con adrenalina 1/20000 en los cuatro cuadrantes de la cabeza (técnica EVR), y una vez localizada la base, inyectar a dicho nivel nuestra solución específica de elevación submucosa elaborada por el servicio de Farmacia a base de glicerol. Con dificultad se atrapa la lesión hasta su base con asa de polipectomía oval de 30 mm y se consigue resecar en su práctica totalidad. Se recupera el pólipo para estudio histológico, y se revisa la escara eliminando con un asa oval de 13 mm todos los restos de tejido adenomatoso (se recuperan con cesta de Roth para estudio AP). Finalmente se cierra dicha escara con 3 hemoclips. Estamos pendientes de los resultados de la histología para llevar a cabo la actitud final decidida en este paciente (hemicolectomía derecha).

COMENTARIOS:

Tras mas de 4 años de experiencia con la técnica de mucosectomia en colon, cada vez resulta mas evidente realizar una valoración exhaustiva del paciente (edad, comorbilidades, toma de antiagregantes y/o anticoagulantes, antecedentes personales y familiares de neoplasia y pólipos colorrectales) y de la lesión. En este último aspecto, hay que tener en cuenta factores como son la localización de la lesión, la morfología (aplicando la clasificación de París-Japón), la maniobrabilidad con el colonoscopio en ese tramo, la experiencia del endoscopista y el material utilizado. En este caso la lesión fue catalogada en la primera endoscopia como sesil (0-Is) de unos 3-3.5 cm de diámetro mayor, en sigma (a 30 cm de ano). A la hora de la polipectomía, se decidió colocar un capuchón por la morfología descrita, pero fue realmente dificultoso manejarse en el sigma con dicha lesión ya que este tramo del colon es móvil, con tendencia a la espasticidad (y por lo tanto a reducir su luz) y ser del tipo 0-Isp. No obstante, se pudo extirpar por completo en 3 fragmentos y recuperarla para estudio histológico.
Desde un punto de vista práctico, hemos aprendido lo importante que es clasificar la lesión desde el punto de vista morfológico con la clasificación de París-Japón así como la localización de la lesión. Para las lesiones planas o ligeramente sobrelevadas (tipo 0-IIa), los capuchones son muy útiles, sobre todo a partir del ángulo esplénico ya que permiten atrapar con el asa fragmentos que de otra forma son imposibles. Sin embargo, para lesiones pediculadas (0-Ip), sesiles de base estrecha (0-Is) o semipediculadas (0-Isp), sobre todo si están en el colon izquierdo (excepto el recto -donde todo es siempre mas sencillo-), es mejor no colocarlos ya que la luz del colon es mas pequeña y dificultan mucho la maniobrabilidad. Para estas lesiones, las técnicas combinadas de reducción volumétrica con adrenalina (EVR), los endoloops, esclerosis del pedículo, son de gran ayuda en la extirpación.






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sábado, 1 de noviembre de 2014

Esfinterotomía de aguja: una serie de casos. Estandarizando la técnica

Posted by Francisco Gallego on 21:19 | No comments





COMENTARIOS:
La esfinterotomía de aguja es, sin duda, una técnica necesaria en aquellas unidades que realizan CPRE, para el acceso biliar cuando fallan los métodos estándar de canulación. No obstante, no está exenta de complicaciones, en ocasiones graves o incluso fatales (la mas común sigue siendo la pancreatitis, pero no hay que olvidar la hemorragia, la perforación duodenal y el fracaso de la canulación biliar). Es muy importante hacerla teniendo en cuenta todos los factores asociados a la CPRE (indicación, edad del paciente, experiencia del endoscopista, etc). 
En nuestra unidad, después de 10 años de experiencia en CPRE, hemos alcanzado un nivel de competencia que se puede considerar alto (solemos hacerla en el 5-7 % de todas las CPRE, la tasa de canulación en el primer intento es > 75 % y asciende > 90 % en un segundo intento. La causa principal de fracaso en el primer intento es la hemorragia transitoria que hace difícil visualizar las estructuras. Una estrategia que nos puede ayudar a evitar el sangrado es realizar el prcorte "capa a capa", sin profundizar desde el inicio y no ascender demasiado en el corte. Las complicaciones son las mismas que en la canulación estándar). En nuestro protocolo de actuación, tras 10-15 min de intento de canulación estándar, si el esfinterotomo entra en el infundíbulo (ETP-1) o Wirsung (ETP-2) realizamos una esfinterotomía transpancreática que generalmente consigue la canulación. Si la ETP no es posible y la morfología papilar lo permite (la mayoría), se intenta la canulación con esfinterotomo de aguja.
La esfinteromía de aguja tiene variantes según el contexto clínico y endoscópico. En un gran porcentaje de casos se realiza el corte por encima del orificio papilar (fistulotomía), ya que de esta forma se obvia el traumatismo térmico sobre el conducto pancreático (casos 1, 4, 5 y 6). En otros casos la esfinterotomía se realiza desde el propio orificio (precorte de aguja clásico), normalmente sobre una prótesis pancreática (patología biliar benigna) o no (patología biliar maligna), como se expone en el caso 3.








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lunes, 22 de septiembre de 2014

Desgarro de Mallory-Weiss

Posted by Francisco Gallego on 20:19 | No comments


CASO CLÍNICO:
Paciente varón de 26 años de edad, sin antecedentes de interés, aunque consumidor de aspirina y AINEs por cefaleas frecuentes. Consumidor de alcohol moderado (30 gr de etanol/día). Acude por cuadro sincopal junto a nauseas y vómitos de sangre roja (no antecedente de abuso importante de alcohol). En la gastroscopia de urgencias se aprecia un desgarro por debajo de la unión gastroesofágica de unos 5 mm, con un coágulo rojo estable sin sangrado activo, junto a una pequeña hernia hiatal.

COMENTARIOS:
El síndrome de Mallory-Weiss es una causa frecuente de HDA (5-10 % de los casos). De forma típica se produce en bebedores de alcohol tras una sobreingesta etílica por el esfuerzo asociado a los vómitos. La mucosa en la zona de la unión GE se lacera mediante el mecanismo exagerado del vómito. No obstante, tambien puede ocurrir en personas sanas sin sobreingesta etílica como son pacientes jóvenes con cuadros de hipermesis importante por otras causas (embarazadas, gastroenteritis aguda, etc..). En algunos casos se asocia a una hernia hiatal y toma de aspirina/AINEs. Normalmente son cuadros leves autolimitados que curan espontáneamente.  En algunos casos de desgarros graves con sangrado activo se recomienda el tratamiento endoscópico con esclerosis +/- hemoclips y aplicación de un método térmico (argón o sonda bipolar). Excepcionalmente requiere tratamiento quirúrgico.

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viernes, 5 de septiembre de 2014

Esofagitis por VHS y gastritis por CMV en paciente VIH +

Posted by Francisco Gallego on 20:44 | No comments




CASO CLÍNICO:
Paciente varón de 43 años de edad de raza negra (natural de Ghana) que ingresa en nuestro centro (M. Interna) por cuadro constitucional junto a odinofagia y disfagia de 2 semanas de duración. Entre los diferentes estudios realizados destacaba una analítica con un estudio de subpoblaciones leucocitarias: CD4 130 cel/mm3 (12.4 %), CD4/CD8: 0.18; serología positiva para el VIH tipo 1, con una carga viral de 1.330.000 cop/ml. En la gastroscopia inicial se apreció una intensa esofagitis (erosiones con exudado y úlceras con morfología geográfica de pequeño tamaño) con extensión difusa. Se tomaron biopsias. A nivel gástrico se apreciaron lesiones similares a nivel subcardial, y en el antro-píloro una ulceración extensa y mas profunda (> 2 cm) que estenosaba ligeramente el paso al duodeno (biopsias). En el estudio histológico de las biopsias esofágicas se encontraron cambios celulares endoteliales de tipo citopático con inclusiones nucleares compatibles con infección por VHS (la PCR del tejido fue + para dicho virus). En las biopsias de la úlcera gástrica los cambios fueron similares pero las inclusiones se extendían al citoplasma y eran de tipo basófilo. Además la PCR del tejido fue + para CMV. Con dicho diagnóstico se inició tratamiento con aciclovir y ganciclovir iv con franca mejoría, aunque a los dos semanas persistía la disfagia de localización alta a sólidos sobre todo. Se realizó una nueva endoscopia que evidenció una estenosis puntiforme en la unión faringoesofágica. Se practicó una dilatación con balón a 8-10 mm con mejoría de la disfagia. El resto del tramo digestivo superior se estudió con un gastrocopio de fino calibre (ultraslim Fujifilm EG-530NW, de 5.9 mm), apreciándose una curación completa de las lesiones esofágicas, pero persistiendo una gran ulceración antropilórica con menores signos inflamatorios que estenosaba ligeramente el paso a bulbo duodenal, aunque el endoscopio pasaba con gran facilidad. 
Con el diagnóstico de infección por VIH-1, estadio CD-3/SIDA, con severa inmunosupresión junto a esofagitis por VHS y gastritis por CMV, se instauró tratamiento TARGA, junto a valganciclovir así como sesiones periódicas de dilataciones endoscópicas.

COMENTARIOS:
Dentro de las esofagitis infecciosas, los agentes generalmente implicados son la Cándida Albicans, el VHS-I y el CMV. Las esofagitis infecciosas suelen asociarse a una enfermedad o a un factor predisponente. Para el caso de la esofagitis candidiásica, el uso de antibióticos y corticoides, el tratamiento antisecretor prolongado e intenso y los estados de hipoclorhidria, el alcoholismo y la malnutrición, la edad avanzada, la RT del cuello y la acalasia predisponen a la infección. También se asocia al SIDA y la inmunosupresión por los trasplantes. La infección por VHS puede darse en pacientes inmunocompetentes, pero generalmente aparece en pacientes inmunusuprimidos (trasplantados, SIDA, neoplasias, toma de corticoides, RT/QT). La infección por CMV es excepcional en pacientes inmunocompetentes y se asocian fundamentalmente a trasplantados e infectados por VIH en estados de inmunodeficiencia (niveles bajos de CD4).
El diagnóstico de la esofagitis y gastritis por VHS y CMV se realiza mediante la endoscopia y la toma de biopsias. En la infección por VHS, las lesiones típicas son úlceras superficiales y de pequeño tamaño (< 1 cm) y con morfología en volcan. En casos graves la esofagitis puede ser difusa. En las biopsias de los márgenes de las úlceras se aprecian células multinucleadas con inclusiones citoplásmicas, así como positividad por PCR para el ADN viral. En la esofagitis por CMV las lesiones son variables, pudiendo aparecer úlceras múltiples, gigantes o una esofagitis difusa que simula a la provocada por cáusticos. Las biopsias deben tomarse del fondo de las úlceras ya que la infección afecta a células endoteliales que presentan inclusiones nucleares o citoplásmicas de tipo basófilo.
La esofagitis por VHS deben ser tratadas siempre en pacientes inmunosuprimidos. Los fármacos de elección son el aciclovir y ganciclovir. Famciclovir y valaciclovir son alternativas a los anteriores. En casos de resistencia se debe usar foscarnet iv. Las esofagitis por CMV en pacientes con SIDA se deben tratar con ganciclovir iv, junto a la terapia TARGA para el VIH. En casos de resistencias el fármaco de elección también es el foscarnet iv.







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sábado, 23 de agosto de 2014

Cuerpo extraño esofágico enclavado (hueso de pollo): extracción endoscópica

Posted by Francisco Gallego on 21:07 | No comments



Se presenta el caso de un cuerpo extraño esofágico orgánico (hueso de pollo) enclavado en el esófago medio. La extracción se realiza bajo anestesia general con intubación orotraqueal (ITO) con pinza de dientes de ratón con éxito. La penetración de la pared esofágica queda manifiesta en el vídeo y las fotografías, descartándose la perforación. 



Se expone un vídeo explicativo del manejo de los cuerpos extraños ingeridos de la  revista "Video Journal and Encyclopedia of GI Endoscopy" de gran calidad didáctica.

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