Web "Portales Médicos"

Nunca viene mal un poquito de reconocimiento, aunque no sea de las "entidades mas representativas de la endoscopia de este país". Muchas gracias a "PORTALES MÉDICOS" por incluir nuestra página en sus webs de interés sanitario.

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Canulación sobre guía en conducto pancreático

CASO CLÍNICO:

Se trata de una paciente de 70 años de edad con dolor en HD, fiebre, leucocitosis e ictericia. El estudio ecográfico mostró colelitiasis, dilatación de la VBP y colédocolitiasis (CL). Con el diagnóstico de colangitis aguda por CL se programó CPRE preferente.  La papila era pequeña y con un pliegue suprapapilar que lo tapaba parcialmente y dificultaba su visión. Necesitamos colocarnos en vía larga para poder obtener un enfrentamiento aceptable, pero la canulación resultaba difícil y la guía se introdujo en tres ocasiones en el conducto pancreático (CP). Finalmente optamos por dejar la guía en CP y utilizar una técnica pancreática como es la canulación sobre guía en CP.  Con cierta laboriosidad conseguimos la canulación biliar y, tras demostrar en la colangiografía la presencia de una VBP dilatada con CL, realizamos la esfinterotomía, tras la cual emanó una bilis de aspecto purulento. Se extrajeron las CL con cuidado para no perder la guía en CP y comprobamos la existencia de una imagen en la confluencia que ofrecía dudas sobre su naturaleza; finalmente se demostró que se trataba de un pequeño molde de barro que pudo extraerse.  Tras comprobar la limpieza de la VBP, colocamos una prótesis pancreática de 5 F y 3 cm, sin flap interno, para disminuir el riesgo de pancreatitis postCPRE.

COMENTARIO:

Mostramos este caso para exponer una de las opciones disponibles, en los casos de canulación difícil, como es el uso de la guía en CP para facilitar el paso a la VBP.  Aunque a veces resulta un poco laboriosa por la dificultad para que la guía sobre CP no nos estorbe, es útil pues aprovechamos una de las entradas no deseadas en el CP para probar una técnica que no es de precorte.  Debemos ser cuidados al completar la exploración para no perder la guía en CP y poder colocar finalmente un stent pancreático para disminuir el riesgo de una pancreatitis postCPRE.  En otras ocasiones se coloca inicialmente la prótesis en páncreas y se intenta la canulación biliar pero, en mi opinión, en estos casos existe mayor riesgo de que la prótesis pancreática sea extraída en las diferentes maniobras. 

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Filed Under: C3-CPRE,T09-CPRE Terapéutica

Rendezvous laparo-endoscópico

Hace ocho meses iniciábamos la actividad en CPRE con algunas dudas sobre el futuro del proyecto. Necesitábamos el apoyo de la dirección y de nuestros compañeros. Una de las principales dificultades radica en el tamaño de nuestro hospital pero, a la vez, ese tamaño es una de nuestras ventajas. Gran parte de los pacientes son discutidos conjuntamente con el Servicio de Cirugía, y ello permite que aproximemos criterios, sobre todo en el manejo del paciente con colédocolitiasis (CL) asociada a litiasis vesicular (LV).  La experiencia del Dr. Gallego en el rendezvous laparoendoscópico (RV-LP) y su cercanía, tanto a nosotros como al Servicio de Cirugía, facilitó la implantación de dicha técnica.

 

Globalmente, son dos las opciones en el manejo de la CL asociada a LV: tratamiento totalmente laparoscópico (transcístico o transcoledociano) o combinado (CPRE pre, post o intraoperatoria, este último el denominado RV-LP).  Ambas modalidades parecen ofrecer una morbi-mortalidad y efectividad equivalentes, aunque el tiempo de hospitalización y costes son menores en el abordaje totalmente laparoscópico, aunque esta opción requiere un riesgo operatorio adecuado y unos cirujanos con experiencia que dispongan del equipamiento necesario (Pekol J. Tratamiento de la litiasis coledociana por vía laparoscópica. Continúa la controversia. Cir Esp 2012;90:144-146). Ante la dificultad para realizar un tratamiento puramente laparoscópico de la CL asociada a LV en nuestro Hospital, nos planteamos qué actitud íbamos a seguir: la tradicional CPRE perioperatoria (habitualmente prequirúrgica) o intraoperatoria (RV-LP). Finalmente optamos por la última y usamos la guía disponible en este blog del Dr. Gallego de la  EPHPO (http://endoscopiadigestiva1.blogspot.com.es/2010/12/manejo-cl-cd-rendezvous.html).
Aunque pueda parecer que, adoptada esta decisión, no había más puntos que discutir, no es así. Aprovechando la edición de esta entrada en el blog, vamos a reflexionar sobre tres publicaciones recientes que tratan el tema del RV-LP.

Lella F et al.  Use of the laparoscopic-endoscopic approach, the so-called “rendezvous” technique, in cholecystocholedocholithiasis. Surg Endosc. 2006;20:419-423.

Se trata de un ensayo clínico controlado (ECC) con dos grupos, RV-LP versus CPRE preoperatoria (CPRE-PRE) en pacientes con factores de riesgo para pancreatitis postCPRE (PPC), estableciendo como tales una edad < 60 años, sexo femenino, pancreatitis aguda recidivante y un diámetro del conducto biliar < 8 mm (estos criterios son los mismos que se usan en la guía del EPHPO). En este estudio se realizaba colangiografía intraoperatoria (CIO) con un catéter 5 F transcístico y un solo tiempo endoscópico entre la primera y segunda parte laparoscópica del RV-LP. La duración de la técnica fue mayor en el grupo del RV-LP y la estancia hospitalaria menor, pero esta última condicionada por el tiempo transcurrido entre ambas exploraciones (24-48 h) en el grupo CPRE-PRE.  En el análisis destaca una mayor número de complicaciones en el grupo CPRE-PRE; hay que tener en cuenta que en algunos casos se usó una técnica de canulación estándar con inyección de contraste (en este grupo, en todos los casos de PPC hubo inyección pancreática de contraste).

La Greca et al.  Laparo-endoscopic "Rendezvous" to treat cholecysto-choledocolithiasis: Effective, safe and simplifies the endoscopist's work. World J Gastroenterol. 2008;14:2844-2850.

No se trata de un ECC.  Sobre 80 pacientes con CL sospechada, analizan diferentes cuestiones, añadiendo novedosamente la opinión del endoscopista sobre el procedimiento. Realizan CIO y no seleccionan a los pacientes a los que se les va a realizar RV-LP.  Señalan la dificultad para realizar el diagnóstico de CL antes del procedimiento y de la CIO (un 41’2% de los pacientes) y establecen unos criterios para la realización de CIO (diagnóstico previo de CL o uno de los siguientes: historia de pancreatitis aguda, aumento de bilirrubina / FA / GGT, CBD dilatado, vesícula con barro o pequeñas litiasis y evidencia intraoperatoria de un cístico grueso o una vía biliar dilatada).  Una variante muy importante es que no realizan un RV-LP a todos los pacientes, sólo lo utilizaron en el 23’7% como ayuda al endoscopista, realizando éste la canulación sin problemas en los demás casos.  Para ellos, el concepto de RV-LP es diferente, pues también lo definen como tal cuando no se ha utilizado una guía transcística.  El 81’2 % de los endoscopistas consideraron esta técnica más simple que la habitual.

Tzovaras G et al.  Laparoendoscopic rendezvous versus preoperative ERCP and laparoscopic cholecystectomy for the management of cholecysto-choledocholithiasis: interim analysis of a controlled randomized trial.  Ann Surg. 2012;255:435-439.

Se trata de un ECC con dos grupos, RV-LP versus CPRE preoperatoria (CPRE-PRE) en pacientes no seleccionados, incluyendo urgencias (los únicos criterios de exclusión fueron los pacientes ASA IV-V y con un IMC > 35).  Realizaban CIO con un catéter 7 F transcístico y un solo tiempo endoscópico entre la primera y segunda parte laparoscópica del RV-LP.  Obtuvieron resultados y complicaciones similares en ambos grupos. Al igual que en el trabajo de Lella F et al, la duración de la técnica fue mayor en el grupo del RV-LP y la estancia hospitalaria menor (condicionada por el tiempo entre ambas exploraciones en el grupo CPRE-PRE).  Demuestran que el punto clave más importante del RV-LP es la coordinación entre equipos, lo que permite incluir los casos urgentes y sin selección. En un estudio previo (Tzovaras G et al.  Laparoendoscopic rendezvous: an effective alternative to a failed preoperative ERCP in patients with cholecystocholedocholithiasis.  Surg Endosc. 2010;24:2603-2606) este mismo grupo demostró la utilidad del RV-LP como alternativa cuando fracasa el planteamiento de CPRE previa a la cirugía laparoscópica.

Así pues, el primer paso es decidir si tratamos las CL asociadas a LV en dos tiempos o en uno, y si es en uno si lo hacemos mediante RV-LP o con exploración laparoscópica del CBD. En nuestro hospital optamos por el tratamiento en un tiempo mediante RV-LP.  El siguiente paso es decidir a quién vamos a tratar. Podemos hacerlo sólo en aquellos pacientes con mayor riesgo de complicaciones en una CPRE sola, como en el grupo de Lella, y, en ese caso deberemos establecer qué criterios utilizaremos como FR para la PPC.  O podemos realizar RV-LP en todos los pacientes, independientemente de que presenten o no FR para PPC o si el carácter de la exploración es urgente, preferente o normal.  Si seleccionamos a los pacientes, siempre podremos recuperar para RV-LP a todos aquellos en los que optemos por dos tiempos y no se haya podido completar la CPRE.  En el Hospital Reina Sofía de Córdoba (Luque et al. Tratamiento médico-quirúrgico de la colédocolitiasis. RAPD online 2010;33(2):159-164) disponen de un protocolo consensuado para el tratamiento de la CL asociada a LV que tiene en cuenta la existencia de grupos de riesgo para CL, el riesgo anestésico y el resultado de la CIO; en su caso hacen una variante del RV-LP dejando un catéter de 5 F transcístico transpapilar para facilitar la realización de la CPRE en días posteriores.  En mi opinión, el algoritmo de decisión parece un poco complejo y, posiblemente por el tamaño del hospital, no existe la posibilidad de realizar un RV-LP convencional, por lo que hay que añadir el tiempo de hospitalización hasta la realización de la CPRE (realmente es un tratamiento en dos tiempos pero con acceso biliar guiado).

Otras cuestiones a resolver son las concernientes a la propia técnica de RV-LP. En las publicaciones mencionadas la CPRE en el RV-LP tiene un solo tiempo entre los dos tiempos de la laparoscópica, es decir, la CPRE se completa entre el inicio y el final de la colecistectomía laparoscópica, mientras que en la guía del Dr. Gallego puede haber dos tiempos endoscópicos para disminuir el riesgo de distensión de las asas durante la CPRE y que dificultemos la parte laparoscópica, para ello realizamos una “esfinterotomía al 50%” y dejamos una guía corta en el CBD para garantizarnos el acceso biliar en el segundo tiempo endoscópico. 

Otro tema es la realización o no de CIO.  En las publicaciones mencionadas se realiza CIO de forma sistemática, lo que hace el RV-LP más engorroso y de mayor duración.  Otra opción es apurar al máximo las opciones diagnósticas mediante ECO, TC, CRMN y USE, optando finalmente por realizar esfinterotomía y limpieza en todos los casos confirmados radiológicamente y en aquellos que no pero exista una clara sospecha clínica (esta segunda posibilidad es excepcional pues, habitualmente, los pacientes en los que no exista confirmación radiológica no los consideraremos tributarios de RV-LP). 

Quedan por decidir pequeñas cuestiones técnicas, pero que con frecuencia determinan el éxito o no del RV-LP, como es la elección del material a utilizar, en concreto me refiero al catéter transcístico.  Hemos visto que Tzovaras usa un 7 F y Lella 5 F.  Nosotros, siguiendo la guía de este blog, optamos por un 4.5 F por la facilidad de su introducción percutánea a través de una simple punción con un catéter venoso de 14 G (el mayor tamaño del 7 F obligaría a usar introductores percutáneos menos disponibles y más caros), y por un modelo específico que, en ese rango de grosor, ofrece mayor rigidez, lo que facilita el paso transpapilar (Optimed ureteral stent set 4.5F, 26 cm).

En resumen, el tratamiento de la CL asociada a LV debe adaptarse a las condiciones de cada hospital.  Debemos valorar el volumen de pacientes, un riesgo operatorio adecuado, la existencia de unos cirujanos con experiencia en la exploración/terapéutica laparoscópica de la vía biliar, la disponibilidad del equipamiento necesario para su realización y, el punto que consideramos fundamental, una adecuada coordinación y entendimiento entre todos los implicados en el tratamiento de estos pacientes para consensuar un manejo multidisciplinar. Nosotros hemos optado por un camino y, por el momento, ambos Servicios estamos satisfechos de los resultados. El tiempo y la adquisición de mayor experiencia nos permitirá mejorar la atención a nuestros pacientes.

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Filed Under: T09-CPRE Terapéutica

HDA por rotura de varices esofágicas: ¿ligadura o esclerosis?. Un análisis crítico (Dra. Martínez Amate)

CASO CLÍNICO:

Paciente mujer, de 77 años de edad con antecedentes de c. hepática descompensada (Child-Pugh B9) secundaria a infección crónica por VHB, con antecedentes de HDA en 2 ocasiones (la última en octubre de 2011, por rotura de varices esofágicas (tamaño moderado y gastropatía de la hipertensión portal). El último episodio fue tratado con fármacos (somatostatina) y bandas elásticas una vez pasado el episodio agudo, estando en protocolo de ligadura de varices, al que no acudió en la última cita. A comienzos de abril de este año, ingresa por un episodio de hematemesis de moderada cuantia y ascitis de dificil control con diuréticos (necesitando de forma periódica paracentesis evacuadoras) en los últimos 2 meses. Se realiza gastroscopia urgente, apreciando unas varices de tamaño moderado con algún punto rojo a nivel de esófago medio y distal, así como signos de gastropatía hipertensiva y restos hemáticos en la cámara gástrica oscuros (informe del endoscopista de guardia). Se pautó tratamiento con somatostatina, con intención de colocar unas bandas de forma programada a los 4-5 días. A las 72 horas del ingreso, tiene una recidiva hemorrágica en forma de hematemesis discreta sin inestabilización hemodinámica. Se decide gastroscopia urgente con la idea de colocar bandas elásticas. De forma protocolizada, se realiza en primer lugar, una gastroscopia que valorara de forma detallada los hallazgos endoscópicos (variabilidad interobservador). Se observan unas varices de tamaño moderado con una imagen en esófago medio-distal en una variz compatible con rotura y coágulo reciente, así como algunas retracciones cicatriciales secundarias a ligaduras previas. En la cámara gástrica se observa varices subcardiales así como aisladas y distales al fundus (cuerpo gástrico proximal-curvatura mayor) del tipo IGV-2. Se decide colocar bandas elásticas, comenzando por el coágulo, aunque se duda si aplicar la banda inmediatamente por debajo. Finalmente cunado va a colocarse la banda sobre el coágulo reciente, se produce un sangrado profuso en jet que dificulta mucho la exploración. Cuando queremos ligar de forma sistemática las varices desde la unión GE, la sangre y la imposibilidad de succión (quizás por las retracciones descritas), nos obliga a tener que usar la esclerosis con etanolamina al 5 % para su control.

COMENTARIOS (Dr. Gallego):

Actualmente, casi nadie duda que el tratamiento de elección del episodio agudo de HDA varicosa es la ligadura endoscópica con bandas y si esta fracasa, usar en su defecto la esclerosis (tiene menos complicaciones e igual eficacia). No obstante, la realidad demuestra que cuando se analiza la intención de tratamiento, en no pocos casos, se acaba con una esclerosis de urgencia por la imposibilidad de colocar las bandas. Las razones de este fracaso son varias (p.e no saber montar unas bandas, retracciones cicatriciales  en la mucosa esofágica por esclerosis/ligaduras previas...), pero la principal es la dificultad técnica en el sangrado activo. La sistemática recomendada en estos casos es empezar por la varices mas distales, desde la unión esofagogástrica, de forma ascendente hasta corroborar la hemostasia. En otros casos cuando se aprecia un jet o un coágulo reciente, hay autores que recomiendan ligar la variz en el punto de sangrado o un poco por debajo. En cualquier caso, siempre es recomendable disponer de una aguja de esclerosis como alternativa al fracaso de las bandas. Se recomienda, cuando se usa la esclerosis de varices y el cuadro lo permite (visibilidad), hacerla de forma selectiva (variz sangrante) y con poca cantidad de esclerosante para no dificultar posteriores ligaduras programadas. El video que se presenta expone esta dificultad.

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Filed Under: C1-Gastroscopia,T02-Tratamiento endoscópico de la HDA por HTP

Profilaxis secundaria de HDA por variz fúndica (IGV-1) con inyección de cianoacrilato

CASO CLÍNICO:

Paciente de 68 años con antecedentes de cirrosis hepática de origen etílico con grado funcional A6 de Child-Pugh, pero con gran hiperesplenismo y datos de HTP (ecografía doppler). HDA recidivante (3 episodios) en los últimos 6 meses (melenas), sin gran repercusión hemodínamica, atribuidas a gastropatía de la HTP que se controlaron con somatostatina. En la última gastroscopia de control hace 4 meses, se descubre una variz fúndica de aspecto pseudotumoral del tipo IGV-1, es decir, que no se comunica con varices esofágicas. Se decide incluirlo en protocolo de esclerosis con cianoacrilato como prevención secundaria de la HDA (ya que probablemente la variz tuvo algún papel etiológico en los episodios previos de HDA). Se realiza la inyección de una mezcla de lipiodol y cianoacrilato (ratio de 1:1) con jeringas de 2 ml, inyectando un total de 4.5 cc quedando la variz completamente obliterada.

COMENTARIOS: 

La esclerosis con cianoacrilato es una técnica muy eficaz en conseguir la hemostasia del episodio agudo de sangrado por varices gástricas o como profilaxis secundaria tras episodios de HDA que se han controlado con tratamiento framacológico o han cesado espontáneamente (como el caso aquí descrito). Realmente es el único método alternativo de hemostasia para el episodio agudo en hospitales que no disponen de radiología intervencionista, si fracasa el tratamiento con fármacos (somatostatina o terlipresina). Existen 2 presentaciones en el mercado, el Glubran 2 (caja de 6 unidades con viales de 1 cc), que ya viene con una preparación adecuada para la inyección directa, pero con un precio por caja cercano a los 1000 € y el Histoacryl. El Histoacryl, bastante mas barato, viene sin diluir en cajas de 10 unidades de 0.5 ml, con un precio de unos 350 €. Este último requiere una preparación con lipiodol como agente vehiculizante que impida la precipitación inmediata en contacto con los fluidos biológicos (p.e la sangre y sus proteinas). Esto determinaría el bloqueo inmediato del cianoacrilato en la punta de la aguja de esclerosis con el riesgo inmediato del fenómeno "needle stuck" (enclavamiento de la aguja) que puede tener consecuencias desastrosas. Obviamente, en una situación de urgencia, teniendo en cuenta que la preparación combinada con de Histoacryl + lipiodol tiene una caducidad inferior a 3 días y obliga a una mayor implicación en ésta (no todo el mundo está dispuesto ni dispone del acceso al lipiodol), el Glubran 2 es el preparado ideal. Nosotros solo disponemos de Histoacryl. Generalmente la mezcla se hace en una proporción de 1:1 (50 %) en jeringas de 2 ml, aunque en otros centros se usa una dilución lipiodol/cianoacrilato del 0.8/0.5 ml. De forma práctica nosotros, usamos jeringas de 2 cc al 50 %, inyectando 1-1.5 ml en cada pinchazo, con un máximo de 10-12 ml (la media general es de 4 cc). Como referencia, se podría calcular, que se usaría 1 cc por cada cm2 de superficie varicosa, aunque los que determina el volumen realmente es la comprobación de la precipitación intravaricosa de la solución (dureza de la variz al tacto de la vaina). Es muy importante ser sistemático y rápido en el proceso ya que la precipitación se produce en 5-10 segundos máximo tras la inyección. Se usa la técnica del "sandwich", donde una vez conocido el volumen de la aguja de esclerosis (para un modelo Interject (Boston Scientific) de 240 cm de longitud, con un grosor de 23 G, y longitud de la guja de 4 mm, es de 1.7-1.8 ml) y purgada con S. Glucosado (SG) al 5 % p.e, con la aguja dentro de la variz de forma profunda, se inyecta rápidamente 1-1.5 ml de la mezcla y 1.8 de S.glucosado al 5%. Posteriormente es necesario dar varios jeringazos de lavado con SG en la cavidad gástrica. No es mala técnica usar aceite de oliva para lubricar el canal del endoscopio y evitar la precipitación del pegamento en éste. También es muy importante la protección ocular con gafas del paciente y el personal de endoscopias.

Se aconseja la revisión del protocolo en este mismo blog, así como el caso del tratamiento de un episodio agudo publicado en este mismo blog por nuestro colaborador Julio Guilarte:

http://endoscopiadigestiva1.blogspot.com.es/2010/12/protocolo-de-tratamiento-con.html#links

http://endoscopiadigestiva1.blogspot.com.es/2011/04/esclerosis-con-cyanoacrilato-glubran2.html

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Filed Under: T02-Tratamiento endoscópico de la HDA por HTP

Ictericia obstructiva 2ª a tumor neuroendocrino no funcionante de la cabeza pancreática: USE-PAAF y drenaje por CPRE

CASO CLÍNICO:

Paciente de 69 años de edad con antecedentes de HTA, fibrilación auricular permanente y DM tipo II en tratamiento con insulina Ingresa en digestivo por cuadro de ictericia franca de piel y mucosas, coluria y acolia junto a cuadro constitucional de un mes y medio de evolución. Molestias epigástricas inespecíficas. Febrícula asociada en las últimas 48 horas. Analíticamente destaca una BRT de 20 mgr/dl a expensas de la fracción directa con marcada elevación de las enzimas de colestasis. GOT y GPT elevadas con predominio de la segunda unas 5 VN. No elevación de los marcadores tumorales habituales (CEA, Ca-19.9, Ca-15.3, CA-125). En las pruebas de imagen realizadas (ECO, TAC) se aprecia una gran masa de localización retroperitoneal, isoecogénica, de 9 x 12 cm que desplaza al páncreas, contacta y estenosa la luz duodenal a nivel de la 2ª porción, infiltrando el área papilar, junto a una marcada dilatación difusa del conducto pancreático, así como del colédoco (17 mm) y de la vía biliar intrahepática. Se realiza CPRE, consiguiendo el acceso biliar mediante una esfinterotomía transpancreática tipo II, con drenaje biliar eficaz mediante la colocación de una prótesis completamente recubierta de 6 cm de longitud. Las biopsias de la papila, de aspecto endoscópico infiltrado, mostró células atípicas inespecíficas. Se decidió realizar una USE-PAAF, sin diagnóstico concluyente. Se decidió finalmemte realizar una intervención de Whipple. El estudio histológico de la pieza quirúrgica fue compatible, con técnicas de inmunohistoquímicas específicas (synaptophysina y cromogranina A), con un tumor neuroendocrino no funcionante de estirpe no especificada.

COMENTARIOS:

Los tumores neuroendocrinos del páncreas son raros (< 10 % del total de todos los tumores pancreáticos). Pueden ser funcionantes, como los insulinomas, glucagonomas, vipomas y gastrinomas o no. Estos últimos son bastante mas frecuentes que los primeros, dentro de su rareza global. Los tumores funcionantes dan síndromes específicos acorde a la hormona secretada y pueden ser benignos o malignos, incluso con metástasis a distancia (hepáticas sobre todo). Los no funcionantes, se diagnostican de forma causal al realizar una ECO/TAC por otras razones o bien por la aparición de un cuadro constitucional con ictericia. La mayoría de los no funcionantes asientan en la cabeza pancreática. Ecográficamente son iso-hipoecogñenicos. La USE-PAAF con tinciones de inmunohistoquímica permiten el diagnóstico (sobre todo para la synaptophysina) en la mayor parte de los casos (S: 85 %, E: 95 %, VPP: 95 %, VPN: 60 % y seguridad diagnóstica del 83 %). La malignidad está en relación directa al tamaño del tumor, con el desarrollo de metástasis regionales (linfáticas), infiltración de órganos vecinos (duodeno) y desarrollo de ictericia. El tratamiento quirúrgico es obligado en la totalidad de los casos.

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Filed Under: C5-Ecoendoscopia (USE),T09-CPRE Terapéutica

Protocolo actualizado del manejo de la HDA no varicosa (Dra. Eva Martínez Amate)

Quien no ha tenido discusiones durante una urgencia digestiva por HDA con los facultativos de urgencias, de UCI, los anestesistas, los cirujanos, etc. Nadie duda que en el manejo de esta urgencia médica, casi siempre, la endoscopia urgente (realizada en las primeras 6-12 horas según la situación clínica del paciente) es crucial por dos motivos: el diagnóstico certero y el tratamiento endoscópico adecuado, que en muchos casos es definitivo. Por estas dos razones, la endoscopia urgente de la HDA tiene que hacerse en las mejores condiciones posibles. Es decir, por personal entrenado, en el lugar adecuado y con el apoyo en la sedación de profesionales específicos. Pero las barreras son muchas, obviamente dependiendo del tipo de hospital y los recursos que posea al respecto. La Dra. martínez, junto con nuestra residente (Gabriela Romo), hicieron un gran esfuerzo a fianles del año pasado por protocolizar esta urgencia digestiva. Ahora, en mis labores de responsable de la unidad de digestivo estoy consensuando con las diferentes partes implicadas es establecer de forma definitiva un esquema de manejo seguro y eficaz para esta frecuente urgencia médica.

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Filed Under: P1-ESÓFAGO-ESTÓMAGO-DUODENO

Oclusión de sigma por estenosis neoplásica de gran longitud: colocación ajustada de stent metálico recubierto

CASO CLÍNICO:

Paciente mujer, de 65 años de edad con antecedentes de demencia tipo Alzheimer avanzada, DM tipo II en tratamiento con Insulina y prótesis de cadera. Ingresa por un cuadro constitucional de dos meses de evolución junto a anemia ferropénica severa y dolor abdominal de tipo cólico acentuado en las últimas 48 horas, sin emisión de gases ni heces con distensión abdominal importante. Se realiza un TAC abdominal con contraste iv, donde se aprecia un engrosamiento circunferencial nodular del sigma proximal, en un segmento de aproximadamente 8,5 cl de longitud, compatible con neoformación. Desflecamiento del contorno seroso y aumento de la densidad del tejido graso mesosigmoideo compatible con infiltración. La lesión contacta con el peritoneo parietal pélvico izquierdo adyacente, apreciándose una leve retracción del mismo y realce aumentado con respecto al contralateral, sugestivos de invasión peritoneal parietal. Se decide colocar un stent de colon no recubierto conla doble intención terapéutica: paliación y desobstrucción del colon con éxito.

 

 

COMENTARIOS:

Bajo mi punto de vista, lo interesante de este caso es que presenta la mayor parte de las dificultades que un endoscopista se puede encontrar en la colocación de una protesis de colon por una oclusión neoplásica. En primer lugar, la friabilidad del tejido neoplásico hace dificil el paso de la guía a través de la estenosis, que además está situado en pleno sigma. Por otro lado, la longitud de la estenosis (cercana a los 9 cms), obliga el reajuste lo mas estricto posible de la prótesis (la mayor longitud de las nuestras es de 12 cms, teniendo en cuenta que hay que intentar dejar entre 1.5 y 2 cm por encima y por debajo de los extremos de la estenosis). Por ese motivo, teniendo en cuenta el bucle típico en alfa que se forma en la unión RS y la longitud de la estenosis, suele ser difiil tanto el paso del dispositivo liberador como la liberación y su ajuste con control conjunto endoscópico-fluoroscópico. Para el paso del sistema liberador, hay que ir traccionado de la guía (cuanto mas gruesa y rígida sea, mejor. Se aconsejan de 0.035-0.038"), sin que se formen acodaduras de ésta última. Posteriormente hay que ir liberando muy lentamente la prótesis, controlando conjuntamente la visión fluoroscópica (extremo distal al operador sobre todo) con la endoscópica (extremo proximal al operador). El control de las 3 marcas radiopacas de la prótesis (marca distal, marca medial que refleja el punto de no retorno en el reenenvainado y marca proximal) es también muy importante. Finalmente se consigue centrar de forma muy adecuada la prótesis.

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Filed Under: T06-Stents

Lesión polipoidea tipo I de 5 cm en recto: pediculación con lazo y mucosectomía piece-meal (EPMR)

CASO CLÍNICO:

Paciente mujer de 61 años de edad con antecedentes de histerectomía por miomas múltiples y dislipemia. En los últimos 3-4 meses presenta alteración del hábuto intestinal con despeños diarreicos y emisión de moco sin sangre. Se realiza colonoscopia donde se aprecia una lesión polipoidea cubierta de abundante moco, de aproximadamente 5 cm, con morfología "aparentemente semipediculada", que tras valoración detallada pertenece al "tipo I sesil protuyente de la clasificación de París-Japón". Se decide realizar su extirpación endoscópica. En primer lugar, tras la inyeción submucosa alrededor del pólipo con una mezcla de SSF y adrenalina 1/10000 con objeto de disminuir el riesgo de sangrado, se coloca un lazo hemostático. Su objetivo era doble: pedicular la lesión para facilitar su extracción y también la disminución del riesgo de sangrado. Posteriormente se completa la extirpación con asa mediante la técnica de mucosectomía piece-meal (EPMR) usando un asa captivator de 30 mm. Finalmente se revisa de forma exhautisva la escara, aplicando argón en las zonas donde pudiera quedar algún resto de tejido adenomatoso. Se recupera la totalidad de los fragmentos con cesta de Roth. No se produjeron complicaciones. La histología del pólipo reveló un carcinoma in situ con márgenes de los diferentes fragmentos libres de lesión (Haggitt 0). Se plantea nuevo control endoscópico en 12 semanas.

COMENTARIOS:

La valoración de una lesión polipoidea en el recto-colon con el objetivo de plantear la viabilidad de una resección endoscópica curativa o no, es un acto bastante más dificil de lo que pueda parecer en un principio. Factores como la edad del paciente y su comorbilidad asociada, la localización, la maniobrabilidad endoscópica, la experiencia del endoscopista y las caraterísticas de la lesión (morfología, tamaño, etc.) son fundamentales. A priori, las lesiones que ocupan > 50 % de la superficie del colon y tienen un componente muy plano o con depresión central (lesiones tipo 0-IIc) son bastante mas difíciles de resecar de forma completa y hay que plantearse seriamente la extirpación quirúrgica (laparoscópica preferentemente). En el caso que aquí se describe, hay puntos que pueden ser criticables. Por ejemplo la necesidad de colocar un lazo. Posiblemente no fuera necesario, pero en mi experiencia personal, en este tipo de lesiones, disminuye el riesgo de hemorragia y el número de fragmentos a resecar. Es muy importante extirpar de forma completa la lesión siguiendo una buena sistemática de actuación, donde no quede ningún fragmento. La revisión exhaustiva de la escara y la aplicación de gas argón (APC) en áreas dudosas es muy importante. Finalmente hay que recuperar todos los fragmentos para su estudio histológico. La lesión se considerará curada si las células neoplásicas están limitadas a la mucosa (nivel 0 de Haggitt) o no penetran mas allá del nivel sm1a-b (menor de 1/3 profundidad de la submucosa con compromiso de la extensión de dicha penetración < 50 % del tamaño tumoral) según la casificación de Kiuchi. Donde existe controversia entre endoscopistas y cirujanos es en el tamaño de la lesión. Para estos últimos, los pólipos > 2 cm, siempre deberían extirparse quirúrgicamente, mientras que para los endoscopistas lesiones mucho mayores pueden ser resecadas con seguridad. Un protocolo de seguimiento a las 12 semanas, 6 meses y anual es necesario en lesiones complejas como el caso aquí presentado.

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Filed Under: T12-Polipectomía EMR y ESD

Litotricia mecánica: alternativa a la esfinteroplastia con balón CRE en el manejo de coledocolitiasis difíciles

CASO CLÍNICO:

Paciente de 88 años de edad, con antecedentes de HTA, a la que se le practicó una CPRE por colangitis 2ª a coledodolitiasis (CD) de gran tamaño (13 mm) en Dic de 2011, que no pudo extraerse a pesar de realizar esfinteroplastia con balón CRE a 12 mm. Se colocó una protesis plástica de 10 Fr/10 cm con idea de un 2º intento de extracción de la CD pasados unos meses. Se repite la CPRE hace 2 semanas, con nuevo intento fallido de extracción con nueva esfinteroplastia con balón hinchado a 13 mm. Se decidió realizar litotricia mecánica con litotriptor con cesta de 3 cm y litotriptor mecánico Olympus Litocrush V (modelo MAJ-441), con éxito.

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Las coledocolitiasis de gran tamaño (> 10 mm) y de consistencia dura pueden ser un reto para el endoscopista biliar. Hasta hace 4-5 años era la herramienta de elección cuando la extracción estándar de las coledodolitiasis mediante papilotomía y el uso de balones y cestas fracasaban. Con el advenimiento de la esfinteroplastia con balón CRE de gran tamaño tras la papilotomía, su uso cayó drasticamente. No obstante, como siempre en medicina, no existen soluciones universales y hay coledocolitiasis que no pueden ser extraídas, incluso con esfinteroplastia. Cuando esta técnica fracasa, es el momento de retomar la litotricia mecánica. En nuestra unidad, disponemos de dos técnicas de litotricia. La primera de ellas es usar las cestas Trapezoid de gran tamaño (2.5-3 cm) de Boston Scientific: Se caracterizan por tener una vaina metálica externa que en caso de no poder extraer la litiasis, permite conectarla a la pistola Alliance usada para la esfinteroplastia. La vaina metálica y la fuerza que se ejerce con la pistola, aseguran si no la ruptura de la litiasis, al menos la de la cesta, con lo que evitaremos el atrapamiento de ésta en el interior del colédoco. Dejo el enlace a un video demostrativo de su montaje y uso (también incluye el uso del litotriptor de emergencia de Sohëndra):

http://www.youtube.com/watch?v=HTEnFkA1ysw

El segundo método que usamos es con el litotriptor Litocrush V modelo MAJ-441, junto con la cesta BML-V442R-30 debido a su sencillez de montaje y la versatilidad de su uso. A diferencia de los litotriptores mas antiguos de Olympus, la cesta viene ya premontada con una única vaina metálica y se acopla al litotriptor mediante dos simples fijaciones. Además, la cesta en su extremo tiene una pequeña vaina de plástico que permite el paso de una guía de 0.035", haciendo mucho mas fácil su introducción dentro del conducto biliar. Finalmente, el mango permite la rotación de la cesta facilitando el atrapamiento de la litiasis, así como la inyección paralela de contraste. No obstante, no es un método infalible. Nosotros tuvimos un caso de rotura del hilo metálico de la cesta, donde se fija al mango que obligó a la intervención quirúrgica del paciente. Desde ese momento, disponemos de un litotriptor mejorado de emergencia para estos raros casos.

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Filed Under: T09-CPRE Terapéutica