jueves, 2 de junio de 2016

Fístula gastrocutánea tratada con OTSC (OVESCO). Caso de Juan Martín. Hospital de Osuna.

Posted by Francisco Gallego on 21:36 | No comments



COMENTARIOS DEL AUTOR:
Se trata de una paciente de 90 años derivada de otro hospital. A esta paciente se le había colocado PEG por un trastorno en la deglución (no sabemos etiología), 10 años antes. La paciente es autónoma y autosuficiente y había comenzado a presentar salida del contenido gástrico alrededor del tubo de la PEG. Se le había tratado cambiándole la PEG en varias ocasiones pero continuaba con gran cantidad de salida de contenido gástrico que le irritaba la piel. Se consultó con cirugía que desestima cerrar la fistula quirúrgicamente y no le ofrecieron en su hospital de referencia ninguna opción de tratamiento endoscópico. La paciente cuando nos consultan llevada con nutrición parenteral total a través de una vía central dos meses y salida de contenido gástrico por la fistula gastrocutanea postPEg de forma continua. En el video se puede ver en principio como el orificio de la fistula es mayor de 1 cm. Inicialmente intentamos aproximar los bordes de la fistula con hemoclips pero no conseguíamos un enfrentamiento adecuado y a pesar de ponerle múltiples clips no estábamos seguro de haber cerrada la fistula. Como tratamiento complementario dejamos una sonda nasoyeyunal anclada con clips en 2º porción duodenal para permitir la nutrición oral y poder retirar la nutrición parenteral. A pesar de disminuir el contenido de la fistula a la semana se reanudo como signos de que el tratamiento anterior no fue efectivo. Tras revisar de nuevo la literatura decidimos intentar colocar un OTSC.

Los clips OTSC se han utilizado para tratar desde fistulas digestivas de diversas etiologías hasta sangrado digestivo. En el caso de esta fistula habíamos repasado una serie con 10 casos con 90% de eficacia. A la hora de colocarlos se puede emplear un gastroscopio normal, en este caso el clip es de 9 mm de apertura entre ambos brazos. Se puede usar también un gastroscopio terapéutico que permite colocar un clip de 10 mm y además se puede utilizar un fórceps que permite coger los bordes de la fistula y meterlos dentro del capuchón de aspiración cosa que no se puede hacer con el gastroscopio normal (2.8 mm de canal de trabajo). También se podría utilizar un colonoscopio con un clip ovesco de 11 mm pero esto aumenta bastante el diámetro de introducción con el riesgo de iatrogenia. Tras valorar la posibilidad de utilizar un OTS con colonoscopio nos decidimos por el gastro normal. Para mejorar la introducción dejamos una guía de 4 metros e introdujimos el gastroscopio a través de la guía para minimizar riesgo de iatrogenia en la entrada a boca de Killiam. Nos encontramos dos zonas de dificultad: una en la boca de Killiam y otra en unión esofagogastrica (desconocemos si la paciente pudiera tener una achalasia). Una vez en cavidad gástrica y localizada la fistula, nos aproximamos con el endoscopio (el clip se ve a través del capuchón transparente), succionamos fuertemente y cuando creemos que tenemos la zona de fistula introducida en el capuchón de succión se dispara de forma parecida al sistema de bandas elásticas. En ese momento se  ve como desaparece el clip del capuchón transparente. Después comprobamos endoscópicamente que el clips está bien colocado y aparentemente no se ve la fistula ni desde cavidad gástrica ni desde el exterior.


Bibliografía:
  1. Endoscopic closure of persistent gastrocutaneous fistulae, after percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tube placement, using the over-the-scope-clip system Therapeutic Advances in Gastroenterology July 2015 8: 182-188.
  2. Combined endoscopic cautery and clip closure of chronic gastrocutaneous fistulas. Jonathan E. TeitelbaumxJonathan E. TeitelbaumSearch for articles by this author MD, Steven A. Gorceyx MD, Victor L, Fox MD, Steven A. Gorcey. Gastrointest Endoscop 2005:62(3):432-35.
  3. Closure of a Nonhealing Gastrocutaneous Fistula Using an Endoscopic Clip.Ali A. Siddiqui, MD; Thomas Kowalski, MD; Sidney Cohen, MD.South Med J. 2007;100(1):75-76. 
  4. Endotherapy of leaks and fistula. Mahesh Kumar Goenka, Usha Goenka. World J Gastrointest Endosc. Jun 25, 2015; 7(7): 702-713.



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Mucosectomía PEMR de lesión 0-IIa, LST-G en ciego (uso de cromoendoscopia + magnificación)

Posted by Francisco Gallego on 21:20 | No comments




Se presenta el caso de una lesión en ciego de unos 2,5 cm con morfología 0-IIa según la clasificación de París, y con aspecto granular homogéneo según la de Japón (LST-G). En este caso hemos empleado la cromoendoscopia electrónica FICE junto a la clásica de colorantes vitales (índigo carmín) combinada con una magnificación óptica que nos permite usar el patrón de las criptas (Kudo III en este caso). Se decide realizar mucosectomía PEMR con éxito.



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lunes, 25 de abril de 2016

Neoplasia de cabeza de páncreas: paliación con prótesis metálica no recubierta (caso de Juan Martín)

Posted by Francisco Gallego on 20:18 | No comments




Presentamos otro caso de nuestro amigo Juan Martín, donde se realiza el drenaje biliar paliativo de un paciente con neoplasia de cabeza de páncreas irresecable con una prótesis biliar metálica no recubierta. La técnica es muy buena y nos sirve como referencia para estos casos.


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domingo, 27 de marzo de 2016

ENDOSCOPEDIA

Posted by Francisco Gallego on 13:05 | No comments


No dejéis de visitar esta excelente web asociada a la revista Gastrointestinal Endoscopy. Te mantiene al día de publicaciones en la revista relacionada con protocolos, nueva técnicas, etc..Suelen aparecer videos muy interesantes. Y lo mejor de todo: es gratuita. Tenéis un acceso directo en la barra lateral del blog.




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jueves, 24 de marzo de 2016

Coledocolitiasis: extracción mediante fistulotomía y esfinteroplastia (Juan Martín)

Posted by Francisco Gallego on 20:36 | 4 comments



Se presenta el caso de una coledocolitiasis tratada mediante fistulotomía biliar y esfinteroplastia con balón CRE por parte de nuestro compañero del hospital de Osuna, Juan Martín Guerrero. Conozco a Juan desde hace casi 20 años y siempre ha sido un enamorado de la endoscopia. Durante mucho tiempo ha estado buscando un método de grabación versátil y económico en HD para los casos endoscopios que realizamos diariamente en nuestros hospitales y finalmente lo ha conseguido. Sirva de ejemplo este bonito caso. Gracias Juan por tu colaboración en el blog. Un abrazo.


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miércoles, 23 de marzo de 2016

Ampulectomía endoscópica

Posted by Julio Guilarte on 21:06 | 1 comment





CASO CLÍNICO:

Varón de 85 años de edad con antecedentes personales de cardiopatía HTA, EPOC y  DM tipo 2, ingresado por dolor en hemiabdomen superior, fiebre, leucocitosis, elevación de RFA, colestasis y dilatación de la VBI y VBE en estudio ecográfico, sugestivo de colangitis aguda (diagnóstico definitivo TG13) por obstrucción biliar de causa no aclarada. Se realiza CRMN que muestra una dilatación de la VB hasta su porción más distal y un CP dilatado en su porción ventral, sugestiva de ampuloma.  Por la avanzada edad del paciente y la comorbilidad del paciente, se opta por realizar una CPRE para confirmar el diagnóstico, valorar la extensión de la lesión y plantear la posibilidad de realizar un ampulectomía endoscópica. La duodenoscopia confirma la presencia de una lesión papilar de unos 25-27 mm, con bordes bien definidos, sin ulceración ni friabilidad, aunque en la colangiografía se aprecia un pequeño crecimiento intraductal en el borde medial, inferior a 10 mm.  Se opta por resección endoscópica mediante inyección previa sublesional de SF + adrenalina 1:250.000 + índigo carmín y atrapamiento craneo-caudal en bloque de la lesión, utilizando el modo endocut efecto 3. Posteriormente se realiza canulación biliar y colangiografía, que muestra un pequeño crecimiento intraductal, y esfinterotomía biliar, a pesar de la cual existe un cierto retraso en la evacuación del contraste, por lo que optamos por colocar doble stent biliar y pancreático, comenzando por la canulación del CP, implantando una prótesis de 5cm y 5F, con flap interno. Posteriormente canulamos de nuevo la VB para colocar una prótesis plástica de 10F y 7cm; al final de la entrada del introductor y al inicio de la propia prótesis, se produce un pequeño sangrado intraductal, probablemente secundario a un trauma sobre la pequeña lesión intraductal, que cede tras la inyección de adrenalina 1:10.000 en la raíz papilar. El estudio AP de la lesión resecada corresponde a un adenoma papilar con DBG. Revisando los cortes histológicos, existen dudas sobre la existencia de algún resto de la lesión en la base de la lesión (artefacto de corte), que podría corresponder al crecimiento intraductal comentado.

COMENTARIOS:

Nos remitimos a la entrada:
http://endoscopiadigestiva1.blogspot.com.es/2015/07/adenoma-de-la-ampolla-de-vater-2-cm-de.html



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